医師水谷雅信のミクロストリア

風土・文化と精神疾患

先回、石垣島での経験について触れた。石垣島というと、珊瑚礁に囲まれたエメラルドグリーンの海、赤瓦の家、人情に厚い気さくな人柄、など、楽園的なイメージを思い浮かべる人が多いと思う。

その石垣島にいる時、バーで飲んでいると、隣にテレビで見たことのある人がいた。欧米のある国の出身で、日本の風土に魅せられ、日本に移住したという作家の方であった。私が話しかけると、気さくに話に応じてくださった。世界あちこちと日本の自然について、いろいろと面白い話をしてくれた。しかし、私がこの島で精神科医として働いていると話すと顔が曇り、「こんないいところに精神病になる人なんているの？」「こんな環境のいいところで心に変調をきたすなんて考えられない」と返され、「聞きたくないモード」になった（こんな話の流れは精神科医なら時々経験することだ）。「人は自然のみに生くるにあらず、ですよ。」とか、「あなたの祖国を含めた連合国との５０年前の大戦が沖縄に今も影を落としているのですが・・・。」とか返すこともできたが、ゴーギャン的な自然ロマンティシズムを持って南の島に遊びに来られている人の気分を害してもいけないので、そういうことは言わなかった。

風土・自然は、確かに精神衛生に影響を与える。私の診療所でも、湿度が増える梅雨入りや台風前に病状が悪くなる人、「冬季うつ病」のように秋の後半に日照が弱ってくると病状が悪くなる人が多々いるのは確かだ。ただ、人間は自然とだけ相対しているわけではない。誰とも喋らず一人で狩猟採集だけして生活している人はいない。「未開」「発展途上」とされる文化圏でも、宗教や儀式、各種のタブーなど、いろいろな社会ルールがある。また、資本主義が地球上を席巻した今や、どんな辺鄙な奥地であろうがこの地球上では（宇宙までもか？）貨幣経済の網がかかり、お金を全く使わずに生活することは無理となった。我々の心のあり方は、自然以外にも、文化や政治、経済などによって大きく左右される。

沖縄と、こちら内地とでは、歴史、文化や経済状況（私が沖縄にいた時は平均収入で２倍の格差があった）などの様々な違いがある。太平洋戦争の時、日本では唯一沖縄だけが地上戦の地になったこと、戦争が終わっても３０年の長きに渡ってアメリカの統治を受けていたことにつき、本土の人の中に全く知らない人がいることはまずいことだと思う。もう少しマイナーな話だが、高校野球の応援にも使われる有名な曲、喜納昌吉の『ハイサイおじさん』の背景を知らない人も多いだろう。

『ハイサイおじさん』の「おじさん」のモデルは実在の人物で、喜納昌吉の近所の人らしい。「おじさん」は喜納より上の世代なので、「おじさん」夫婦は凄惨な沖縄戦を体験したのだろう。彼らの生活状況など詳細は知らないが、おじさんはアルコール依存に、おばさんは精神病になり、おばさんはついに幼い娘の首を包丁で切り落とすという行為に及んだことは現実のことらしい。二人とも戦争よるPTSD的な病理を持っていたかもしれないし、戦後の貧困による困窮も二人の精神変調に影響したかもしれない。こんな悲しい背景があの明るい調子の歌の背後にあるそうだ。

私が石垣にいるとき、病院に残る精神科の過去すべてのカルテを読んだことがあった。それは大量なので、もちろん詳細は読めていないが、大まかな経過や病名は見ることができた。あの島々にも、いわゆる躁うつ病や統合失調症の患者さんはたくさんいた（と言っても統計的に人口比でこちら内地より多いかどうかはわからない）。アルコール依存症は明らかにこちらより多いようであった。逆に、うつ病は極端に少なく、強迫神経症や摂食障害（拒食症・過食症）は皆無であった。躁うつ病や統合失調症、アルコール依存症などの疾患については、貧困が一つの発症誘因のように思われるケースが結構あった。沖縄は一般に子だくさんで、どうしても内地に就職せざるを得ないことが多く、内地の工場などに集団就職して不適応となり発病して帰郷したケースも目立った。私の接した患者さんの何人かは、「内地は本当に何でもいろいろ細かいねー。よく怒られたさー。大変さ―。」などと辛い労働体験を述懐した。また、私の中にある内地的な強迫性が患者さんの暴力を誘発してしまった（患者さんの「内地トラウマ」を想起させた）と思われるケースもあった。こちら内地は、列車の運行の正確さ・フランチャイズ店員などのマニュアル遵守・トイレの清潔さ、などについて今でも世界で断トツにトップであろうが、こうした強迫的な社会は沖縄のような南方的なおおらかさをもった人々には特になじみにくいもののようである。

ひるがえって今日、こちら内地は、うつ病多発状況にある。あの頃の石垣島とは対照的だ。しかし、逆説的なことに、最近の私の診察室では、あの頃の石垣島の患者さんの「内地の辛さ」話以上に、この強迫社会での息苦しさが語られることが多くなった・・・短時間のアルバイト勤務するだけでも膨大な業務マニュアルを覚えないといけない、子どもの客にも敬語で接しないと上司から叱られる、工場の作業が納期・納期の連続で息つく間もない、ほんの些細なことで客から激しいクレームを受ける、クレーム対応について親会社はただマニュアルに従えと言うだけで放置される、業務上の運転で交通事故を起こすと厳罰なので運転するのに過剰な緊張して前に進めなくなる、「うつ病になったのなら認知行動療法を受けなさい」と会社から言われました、などなど。全てのケースがそうではないが、「強迫社会の公害病」を診療している感覚にとらわれることは多い。薬の処方箋だけ書いて解決する問題ではないことが多い。そんな診療を続けているとついつい、大上段から「社会への処方箋」を書きたくなるが、それは私の力量を超える。まず私は個別の患者さんにそれぞれの対応を考え、自分の位置から見える範囲の話（ミクロストリア）をするべきと思う。

声と臨床

私は声の良い人が好きだ。最近目は老眼が入ってきて不自由もあるが耳は悪くないので、今も声に敏感だ。年齢は問わず、やや低めで温かい丸みを持った声が好きだ。最近のテレビのアナウンサーは声の質が落ちた。NHKでもどこでも、最近のアナウンサーの声はAKB４８の子供たちの声のように幾分かの無理な緊張を含んでおり、携帯電話の着信音のようにキンキンとして尖っているところがあるので、聞くのに疲れる。ひどい声を聞くと不眠になったり苛立ったりすることもある。私と同じような感覚を持つ患者さんにも少なからず出会う。

精神科・心理臨床の現場では、語られる言葉の内容ももちろん大事だが、語りの声のトーンやスピードも大事だ。幻覚妄想状態や重い認知症など、病理が重い人に接するほど、言葉の内容よりも声の質や姿勢など、ノンバーバルな要素の方が治療的に大事になってくる。それを私は石垣島の臨床で思い知らされた。あの八重山の島々には、本当に声の良い人が多い。あの島々から著名な歌手が何人か出ているが、私は素人でもプロの歌手以上にいい声で歌える人に出会えた。彼女に目の前で歌ってもらうと何か深いところが動かされた。彼女の声の中に彼女ではないものが、それは祖先や自然の力なのかわからないがとにかく何か大きな力が、彼女をして歌わせているようにさえ感じた。

あの島々での診療は、重い病理の人の診療に追われていた。未熟者の私は、小説『変身』のザムザ氏のように精神の危機的な状態にある患者さんを前に、声や姿勢のチューニングができず、殴られることも何度かあった。そんな時、看護師が横から患者さんをなだめてくれ、事が収まることがしばしばあった。その看護師の語りは言葉にすれば内容が無いことも多かった。「まあ、まあ」とか、「んん」といった間投詞だけのこともあった。それで興奮した患者が落ち着く。時には猛獣使いの技を見ている感覚になった。

患者さんを「猛獣」呼びするとは、と怒る人もいるかもしれない。それは人間観の違いだろう。私は、自分の中に「猛獣」や狂気の要素があると自覚するし、犬や猫とも仲間だと思うところは多い。犬や猫にもPTSDやうつ病があるのではないかと思う。ただ、動物たちは言語を持たないので、病状や回復過程がずいぶん違ってくるのだと思う。

石垣島で２年の研修を終える頃になると、相変わらず私は看護師たちのような良い声を出すことはなかなかできないものの、患者さんの声や身振りなどノンバーバルな要素から回復を見て取ることが少しはできるようになった。ある時、暴力行為が元で入院している患者さんに看護師詰所で包丁を使って刺身を作ってもらった。それを見ていた関西からの見学医師は驚いていた。

石垣から神戸に戻った後、いろいろな精神科医と仕事を共にできた。その中の一人の先生は、話の内容も面白い人であったが、人を落ち着かせる良い声の持ち主であった。彼は長年格闘技をしてきた有段者だが、忙しい中でも難しい局面でもいつも泰然としており、親切で温かい人柄であった。それでも彼は自分の性格や態度をほめられると、「『格闘家に人格者なし』（だから自分は人格者ではない）、ですよ。」と笑って返した。自分は幼少時からケンカばかりしていて、自分の小学校内ではケンカ相手もいなくなったので遠くまでケンカ相手を探しに行ったとか、格闘技をしてからも、いろいろ変な癖を持つ格闘家に会った、などと面白おかしく話してくれた。

声というのは、言葉の内容と違って、発話者の無意識の動きを表しやすい。患者さんに限らず、声と言葉の内容のバランスが取れていない（例えば、深刻な内容なのにどこか気持ちの入らない平板な口調）時は、話の内容や論理を丹念に追ってもコミュニケーションにならない場合が多い。言葉より声などノンバーバルな要素に注目する方が良い場合が多い。声は嘘をつくことが少ないように思う。先の格闘家の彼は、自分の無意識の中にある強い衝動性と苦労しながらもうまく付き合ってきて、意識と無意識との間、もしくは心と体との間の風通しの良いバランスになったのだと思う。だからこそ腹から良い声が出るのだと思う。そういう人は信頼できる。

良い声を持たない私が言うのもおかしいが、昨今の日本人の声質の変化は、体と心の危機の表れの一つだと思う。

総合する力、つなげる力

医学の専門分化が進んでいる。内科の中の循環器内科、その循環器内科の中の慢性心不全専門、精神科の中の児童思春期専門、その児童精神科の中でも児童のPTSD専門、といった専門家が育成されてきている。そういう専門家は、ある種の病気の患者さんには代えがたい大事なプロフェッショナルではある。

しかし、私のようにプライマリケアに関わる人間には、専門的知識も大事だが、臨床医一般に必要なコモンセンス（一般常識）が必要である。私の専門の精神科に限っても、人間の発達と退行（一般用語で言えば成長と老化）の視点を欠けば、診断や治療を大きく間違えることになる。「元々どんな人だったのか」という発達について考え、「何かの能力が失われつつあるのか」という老化・退行的視点も考えないと正しい診断と治療ができない。

一般に人は一つの病気だけに罹るわけではない。私の専門分野だけとっても、発達障害を抱えた人がうつ病になったり、時にはPTSDになったり、後に認知症になったりする。また、そういう人が、身体的な病気にももちろん罹り、肺炎や糖尿病や癌になったりする。

実際の医療は、なかなか理屈通りにはいかない。内科と私の専門の精神科との関係で言えば、例えば高血圧などはその代表である。慢性的なストレス状況にある人が、診断基準上は全く正しく「本態性高血圧」と診断され降圧薬を処方され１０年来になるという人が、私のところに来られて、ほんのわずかの向精神薬を投与して不眠や不安症状を改善したり、薬は出さずとも職場や家庭環境の調整をしただけですっかり高血圧がなくなってしまうケースは少なくない。これは別に私の特殊技術では無く、精神科医や心療内科医なら普通に経験することだ。最近は、心身の相関、統合的医療、総合診療、など声高に言われることもあるが、一般の内科系の医師でも、全くこういう事実に無頓着な人がいる。昔から心身の相関関係は知られているが、現在の方が昔より心身を切り離して考える傾向が強まっていると感じる。

先日、親しくしている内科医二人と一緒に医療について話す機会が持てた。お互いに、日常の診療の実務で困っていることや仕事のやりがいとなっていること、など、ざっくばらんに本音で話ができた。大変勉強になった。今や、ＩＴ時代だから、一般の方の中には、医療知識の取得はＩＴでの検索や文献で事足りると思っておられる方も多いかもしれない。昨今は医師の中にさえそういう人がいて、非専門分野の治療を、製薬会社やガイドラインの勧めるがままの治療を行う人もいる。それは時には危険である。

先日の会合の中で、在宅診療を一生懸命やっている内科医の側からは、末期癌の患者や致死的な病状にある高齢者が自宅で最期を迎えたいという要望に懸命に応えようとしているがいろいろ苦労も多いと聞かされた。例えば終末期の患者さんが肺炎を起こした場合、在宅で看取るよりも一時的に短期入院する方が本人にも家族にも良い場合もあるし、一時的に施設入所する必要が生じることもある。その際、病院や施設側の受け入れが良ければいいが、良くない場合も多々ある。そうした時に、どこにどのように支援をお願いして患者と家族の納得する最期を迎えさせてあげられるかが、腕の見せ所だと語った。これは日頃から患者やその家族、病院や介護施設、ケアマネージャーなどのたくさんの人や施設と良い連携がとれていなければできることではない。彼は、いろいろと苦労しながらも、患者家族や介護スタッフらと一緒に問題の解決法を探っている。医療免許を持たない家族も患者をケアする「チーム」の一員として、治療に参加させている。例えば、患者の奥さんであるおばあちゃんに喀痰の吸引を手伝ってもらう時に、「それでは呼吸器科の○○子先生お願いします～」などと明るい口調で介助をお願いし、介護中の皆に自然な笑顔が出ることがあるという例を話してくれた。彼は、「とにかく（家族と一緒に、患者のケアをする）チームになれるかが（在宅での看取りの）成功のカギ、そのために家族構造をよく見る。遠くに住んで何も協力しない子どもが急に横槍を入れてきたりしないかとか、よく見極めている。」と話していた。彼が全ての患者さんや家族の要望に応えられている訳ではないが、今の医療・介護制度の枠内でできる限り、患者さんといろいろな人や施設とを「つなぐ」仕事をしている、それが良い看取りの環境を作っていることを再認識し、いつもながら感心した。昨今は「総合診療」「全人的医療」などと聞こえの良い標榜をしながらも、実際はできていないところが多い。「総合する」診療・ケアは一人でできることではない。うまくあちこちと連携をし、つないでいくことが肝要だと思う。

今や、患者の病状や入院・入所期間によって、病院や施設側の利益がずいぶん異なってくる時代であり、公立病院も独立法人化されたり指定管理者が置かれたりして利益追求せざるを得ないようになった（それを批判するつもりはない。実際、全く患者本位で治療していると経営的に破綻してしまう制度になっている。）。公立・民間の区別なく、「総合」病院と言っても、多職種や他の医療機関、家族などと上手く連携をとった「総合的」診療が行われていないところが結構ある。化学療法が効かなくなったと判断された患者はすぐに見捨てられたり、癌が多発転移したら自分の診療科の病気でない、として他の診療科や他病院に押しつけようとすることも少なくない。

最近は、例えば内科でも専門は「循環器内科」「腎臓内科」などとし、外科系なら「泌尿器科」「耳鼻科」などと言うように、自分が専門で担当するのはある「臓器」であるとする、「臓器医者」が増えている。そうした「臓器主義」になると精神科医は困ったものだ。なにしろ、精神科は専門の臓器を持たない。無理に言えば我々の専門の臓器は脳なのだが、今や脳の専門家は脳外科であったり神経内科であったりする。精神科医の専門は「心」「精神」になってしまうことも多い。そんなわけで、末期癌患者がそれまでの主治医から見捨てられると（「臓器医者」ほど簡単に患者を見捨てる傾向がある）、患者の「不安」「抑うつ」は「精神症状」と見なされて精神科に押しつけられることがある。実際、私も、総合病院勤務時代、多発転移の癌患者の入院の主治医になったことがある。その時、「この不安は癌患者として当然の不安、症状ではない」と突っぱねることもできたが、それでは患者も家族も困ることがよくわかったので、仕方なく引き受けた。幸い、仲間の内科医や看護師たちの協力があって診療は問題なく進められた。大病院で顔も知らない人がいるような病院ではなかったので、日頃関係の良かったスタッフとのつながりがあったのが良かったと思う。

一人の患者さんに対して各専門家がそれぞれの技能を発揮し、他の専門家と連携していくことが、「総合診療」になるのだと思う。やはり、「つなぎ」が大事だと思う。良い連携をするには、日々のお互いの意思疎通、自分の関連・隣接分野についての知識を持ち相手の守備範囲を理解すること、などが大事だと思う。

そんなことを考えている今日、近年毎年変わる総理大臣の次期候補が確定された。前総理は大震災の危機に当たり、復興相という新組織をにわかに作り、公式の場で子どものようにサッカーボールを蹴ったり、被災地の知事を恫喝したりする人を大臣にした。「政治主導」と言いながら財政の問題が生じれば「各省庁予算一律１０％削減」とした。今度の総理候補は、「事業仕分け」をする省庁を新たに作るという。彼らは、既存の組織をうまく「つないで」「総合」して有効活用することは頭に無いようだ。「総理」大臣の役目とは何だろうかと疑問に思わせる。こんな状況で困るのは官僚や地方公務員たちであり、結果的には国民である。これなら先の私の友人の内科医が総理大臣をした方がよほどいい仕事をするように思えてしまう。

鉄道事故と医療事故、日本の隠れたイジメ構造

中国の高速鉄道の事故につき日本のマスメディアは連日大々的に報じているが、福島の原発事故が収束を見ていないこの状況下、よその国の一事故をこんなに何度も報じる必要があるのだろうか。こちらの足元の問題、私たちの生活と子どもたちの未来につき、考えることはいくらでもあるのではないだろうか。

私には、この鉄道事故より前に発覚した、警視庁捜査一課の刑事が逮捕された事件の方が、ずっと大きな問題だと思うし、マスメディアにはその構造を追求して欲しいと思う。先の報道によれば、美容整形外科医院での手術に関する業務上過失致死事件の後、なんとそれを捜査する側の警視庁捜査一課の刑事ＯＢの二人が、事件発覚後にその美容外科に就職していたという。しかも、彼らの再就職は、現役の捜査一課の刑事があっせんし、その後に捜査状況を漏洩していたというのだ。その現役刑事は、他の病院にも、ＯＢの再就職を打診していたという。「これからは医療事故も多いだろうからね」などと、まるでヤクザがみかじめ料を要求するようなやり方だったらしい。この刑事たちには、正義を遂行するという警察の根本的倫理が欠けている。構造的・組織的問題がここにある。

この現役刑事は、我々の業界では衝撃的事件であった「慈恵医大青戸病院事件」の捜査を担当していたという。「小泉改革」劇場を国民が見ていたあの頃、マスメディアは、「極悪非道」な３人の医師が、とんでもない無謀な手術を行った、という劇場型の報道をした。あの事故の捜査と報道のあり方は、救急や外科、産科医療を中心に、医師を委縮させ、前線を立ち去るように働いた。私が当時住んでいた地域でも急激に救急や産科医療が縮小した。病院の中堅医師が次々と職場を移ったり開業したりした。私の故郷の田舎町では車で一時間以上の広大な地域の中で産婦人科医がゼロとなった。いわゆる医療崩壊である。

慈恵医大青戸病院事件（「事件」ではなく事故なのだが、刑事事件とされた）については、著書『医療崩壊』の中で小松秀樹医師が詳しく論じている。それを読めば事実はマスメディアが報じたものとは大きく違っていることがわかる。また、この本の中で小松医師は、医療事故に安易に警察権力が入ることの危険性と非生産性を論理的に適切に書いている。諸外国と同じように、鉄道や航空事故と同じく医療事故においても、まずは公的で中立的な事故調査委員会が調査することを求めている。そういう制度が医療者だけでなく、患者、国民皆の利益になるのだ。この点には私も全く賛成する。今回の刑事の汚職事件で、構造的問題は更に明らかになったと思う。

しかし、小松氏のような大人の良識で組織改革していくことに、この国はおそらく難渋するだろう。それは、警察組織がその権限を手放そうとしないという組織的な問題もあるが、一般日本国民の国民性による感情的な反発があると思う。

この国では、マスメディアや警察がしばしば作為的に誰か悪人を作り、その人を「血祭りに上げる」のが大好きだ。松本サリン事件では、奥さんがサリン中毒で重体になった河野さんを犯人に仕立て上げようとしたし（小さな庭でサリンが作れるはずもないことは、大学の化学の先生に尋ねればすぐわかったことだが調べもせず、河野さんを「危ない化学オタク」のように報じた）、鳥インフルエンザの事件では、被害者でもある田舎の養鶏家のおじさんを執拗に責めたてて自殺に追い込んだ。私は、このあたりが、日本社会の一番醜い部分だと思う。幼稚なマスメディアと一緒に善人の立場に立って、「悪人」を追い詰めて、相手を自殺まで追い込んで満足する陰湿なイジメ心性が、我々の心の中にないだろうか。一般に高収入とされる医師やパイロットが事故を起こした時、彼らがヤクザや殺人犯と同じように捜査一課の刑事にとっちめられて苦しむ姿を見て、妙な溜飲を下げて喜ぶ人は結構多いのではないだろうか。（私自身も例外ではなく、そういう醜い部分があると自覚する。だからこそいっそう、嫌悪感を抱くのかもしれない。）

我々日本人は、事実の究明と事故の再発防止、事故の少ない安定した社会システムの育成、といった建設的活動を進めていくよりも、集団で一人をイジメる、日本流の残酷な処罰（リンチ）が行われる劇を見る快楽を求めていると思えることがある。フロイトは、人間の根源に生への衝動（エロス）と死への衝動（タナトス）の共存を見た。守ることと壊すこと、生むことと殺すこと、育てることと貶めること、いろいろな両極の面が、ヤヌス神と同じように我々の中にもある。

今は、未曾有の国難の時代と言われる。不安の時代にあっては、かえって陰湿な「血祭り」を求める人が多くなるのかもしれない。大逆事件や関東大震災（今や「大正関東大震災」と言い直されているが）の後の不安な時代、エロ・グロ・ナンセンスが流行し、文壇・論壇は急激に頽廃したという。

「歴史は繰り返す」にならず、歴史から学び、創造的な未来を作っていきたいと思う。

人や仕事を選ぶということ

患者さんがかかりつけ医を選ぶに当たり、特に私の関係する心療内科・精神科領域では、医師との「相性」を心配する傾向がある。私がこうして自分の私見を恥知らずにもＩＴ空間上に出しているのも、一つには患者さん側に選ぶ材料を提供する意義があると考えている。

私も、重要な関わりを持つようになる人や職場については、慎重に選んだ。医学部を卒業して、精神科の専門を志すとき、どこの教室（いわゆる医局というもの。「第一内科」などの診療科別の組織である。小説『白い巨塔』に出てくるのでご存知の方も多いだろう。今は研修制度も変わり、あの小説のように権威主義的なところはあまりなくなってきているようだ。私の卒業当時はどこかの大学の医学部の医局に属するのが普通であった。）で勉強するか、よく考えたし、たくさん迷った。人間若い時は、性急なものだ。私は、良い教育者のいる教室で、効率よく学びたいと思った。将来研究者になるにしても、まずは診療がきちんとできるようになっておきたいと思った。母校の名古屋や東海三県の医学部、東京や京都、神戸などあちこちに見学に行き、時には一週間病院の敷地内の寮で寝泊まりして、自分の研修先としてふさわしいところかどうかを考えた。自分の見た所だけでは限界があるので、見学先で知り合った医師や医学生からもいろいろと情報を得た。

現在就活をしている学生も当時の私と似たようなことをしているだろう。ただ、大企業や公務員を選ぶ人は、給与体系や福利厚生や企業の将来性といった、客観的な指標やインターネットで得られるような、いわゆる「情報」を指標としている人が多いと思う。しかし、医師、中でも精神科医というものは、職人である。教科書を見て治療ができるものではない。職人が師匠を選ぶとき、客観的「情報」は一つの参考に過ぎない。最終的には「勘」を頼りにして選んでいくものだ。私の世界で言えば、職人の棟梁に当たる人は大学教授であった。私は、母校を含め、いくつかの大学の教授の論文や著書などをわからないままにも読み、それからその人となりを想像して、その先生の診療を見学したり講義を聞かせてもらった。知識や経験のない人間が上級者の技術を評価することなどできないのだから、その頃によく見ていたのは、先生方の立ち居振る舞い、発声の仕方など、一般的に人を選ぶ時に重要視する、いわゆるノンバーバルなところだった。これは、今でも正しい判断であったと思う。公的なところでは美辞麗句を並べ、オフのところでは真逆な、ここで公言できないようなことを話す先生がいたし、今思い出しても不適当な診療であったと思えることもあった。

最終的に神戸大学病院を選んだ。

神戸に行き、カルチャーショックを受けた。医師が全然権威主義的ではなかった。名古屋や東京の病院では、「お医者様」という感じで、最近で言う、「上から目線」であったが、神戸では、患者の権利がかなり尊重されていた。医局の医師や研究者も東洋系を中心に外国人がたくさんいて、「合衆国」という感じだった。それはまだ驚きの始まりであった。

研修開始早々、私たち研修医には、教授からだけではなく、たくさんの先輩の先生方の講義があった。その中のある先生は、心底から教授を尊敬しているにも関わらず、私たちに話すときに教授を「おっさん」呼ばわりして私たちを驚かせた。教授の教えを研修医が金科玉条にして患者の現状を生のままに見ないことを懸念されていたようだ。別の先輩医師は、哲学や数学嗜好の人間はロクな臨床医になれないと説いた。商売人や弁護士など、交渉や妥協点を見出すことを仕事とする人たちを見習うようにと教えた。一時は数学科に進学を考えていたし哲学や宗教学にも興味を持っていた私はガツンとやられた。また別の先輩は、「精神科医に名医無し」と話された。精神科医は、他科と違って、単に患者（の体）を客体として見るだけにいかず、自分と相手との関係を考え、医師の側が患者に持つ感情（逆転移と言われる）をも見つめていかなければならず、それは心身を疲労させる（特に「難しい」患者に対する時にこのような操作を要する）。「名医」とされ、難しい病理の患者さんが押し寄せてきたら、早晩体が持たなくなるというのだ。

実際の研修では、とにかく患者のそばにいるところから始まった。煙草を吸う患者のそばにいること、患者が歯科医療を受けるのに付き添うこと、患者と一緒に散歩すること、患者の家に往診すること、いろいろだった。精神科医は椅子に座る時間が多いかと思っていたが、そういう時間はむしろ少なかった。それは良かったが、大学病院では、本来看護師のする業務を研修医が代行させられることがあまりにも多く（薬剤を薬局に取りに行く、患者に点滴をする、体温を測る、など）、新入看護師以下の扱いで、さすがに私も一度怒りが爆発しそうになったが、先輩の先生からは、「今しかこういう経験はできない。〇〇先生なんかは、看護師になりすまして１ヶ月病棟で働いていたよ。それで見えてくるものがあるんだ。」などと諭された。

ソーシャルワークも大変重視された。我々研修医が、患者に対し生活保護や障害年金の利用の案内をし、民生委員や生活保護担当職員など地域の人との連携を大事にするように教え込まれた。当時でも、このあたりの業務はソーシャルワーカーに丸投げする医師が多かったはずだが、神戸大学病院ではそうではなかった。

こうした先輩方の教えは、当時の私にはその意義をよく理解できないところもあったが、２０年近くたって当時の先輩方の年齢になった今、妥当なものだったと実感できる。臨床医学なのだから、現場での問題点が何かを、わからないままにでも感じて、そこから必要と感じた臨床技術を学んでいく、という視点が大事なのだと思う。見習いの料理人が初めは皿洗いしかさせてもらえないことにも同じ意味があるかもしれない。

昨今は、就職して３年以内に離職する人が７割もいるという。「石の上にも３年」は死語になってきているらしい。私のところに来られる若い人の中にも、「専門の仕事をするはずで入社したのに実際は違ったから辞めた」などを話す人もいる。昨今は会社の状況も変わり、なんでも我慢するのがいいわけではない。しかし、始めから「専門家」を志向するのは一見効率が良くて楽なのだが、変化していく現場での力や応用力が無くなって結局は将来になって困ることも多いと思う。

エマニュエル・トッド、ドイツと日本の類似性、その変質

フランスの人類学者で、エマニュエル・トッドという人がいる。なぜフランスでフランス革命が起きたのか、なぜ中国やロシアで共産主義革命が起きたのか、逆に言えばなぜドイツや日本では共産主義革命が起きなかったのか、なぜアメリカでは自由は最大限尊重されるのに平等は無視されるのか、といった、壮大なテーマを、それぞれの国の家族構成のあり方（遺産の相続のさせ方や結婚後の親との同居、いとこ婚の許容の有無など）から説明する、という大胆な仮説を提起している学者である。

彼は、ドイツについては、隣国のフランスやイタリアなどよりも日本の方がよほど距離が近い、親和性がある、とする。従来よく言われてきた、勤勉だとか真面目だとか第二次対戦で同盟を組んだからとかいう理由とは別である。家族構成・家族形態が非常に似ているというのがその理由だ。

ドイツと日本は、彼の分類で言えば、「権威主義的家族・直系家族」という。これは、親世代が権威を持ち（具体的には、財産を誰に分与するか、などを決める権限を持つ）、家を継いだ子ども（一般には長男）の家族と同居するあり方で、家を継がなかった子どもはそれぞれ独立していくしかない。日本の私たちにはごく当たり前のように思われる家族のあり方であるが、諸外国ではずいぶん違った形であり、直系家族は世界では少数派であることに留意する必要がある。アメリカやイギリスでは、親子だけの核家族（トッドは「絶対的核家族」と呼ぶ。一般に３世代同居家族はない。）が基本であり、家系や血統などにはあまりこだわらない。 また、中国やロシアでは、親と兄弟が大家族で同居する（兄弟が結婚しても親と同居を続ける、親が死んでも兄弟家族の同居がある）、「共同体家族」である。世界には家族形態にはいくつかのパターンがあり、その家族形態がその国の価値観（自由、平等、伝統、などいずれを重んじるか、社会主義・共産主義を受け入れるか、など）を決める、というのだ（詳細は『世界の多様性』を参照ください）。

ドイツ、日本、朝鮮民族、ユダヤ人のような直系家族の民族では、イギリスのような絶対核家族（世代間の同居がない）と違って、「お家」として代々の家系の連続性や伝統を重んじる（私の親類の農家も、源氏の子孫だとする伝説があって、「木曽義仲の着ていた甲冑」が飾られている。本物なら１０００年物の国宝である。日本では、庶民でもその祖先は武家や貴族につながるとする人は多い。）。直系家族の民族では家庭教育に熱心で、ヨーロッパでは他国に先行してドイツが、東洋では日本が、早くから（近世時代から）識字率が高く、だからこそ産業革命には遅れても先進国を追い付き追い越すことができた、とトッドは言う。また、直系民族では、お家の跡取りとそうでない子どもとの差別は当たり前であるし、他の民族との混血を嫌い、民族差別はあって当たり前とする、とトッドは言う。その負の側面が、大戦時に日本やドイツで出てしまった。

トッドは、日本では古くからマイノリティの人たちへの差別が問題であった点も見逃してはいないが、戦後の成長期に見られたように、直系家族社会の長所が出てきたことも評価している（自国のフランスの長所短所もきちんと批評している。）。あの頃は、家督を継がない次男以下の人には、勉強や仕事で頑張ることで社会的な評価を得られたし、疑似家族としての企業や組織に属することができた。企業も、目先の利益だけでなく、長期の安定性や国への貢献も大事にしていた（彼はドイツ・日本型の資本主義とアングロ・サクソンの資本主義は別種と分けている。アングロ・サクソン型資本主義をつきつめたのが今の新自由主義だという。）。しかし、この１０数年、日本も新自由主義的になり、大企業は多国籍化・自己目的化し、個人も「末代」どころか次世代のことさえも考えない（考える余裕がない）ようになった。皆が場当たり的になれば政治家も同調し、例えば「子ども手当」も作られたばかりで、もうすぐにもなくなりそうな気配である。医療に関しても、つい先日まで医師過剰だとして医学部の定員を削減していたのに、今は増やすという。子育て（教育）や医療などは、最低でも３０年程度の見通しが必要だと考えるのだが、そうしたビジョンを語る政治家はいなくなった。

トッドの説は、当初は、「決定論」として非難された。家族形態が政治体制や国民特性を決めるなんて、人間としての自由を損なわれると誤解されたようである（「自由」はそれを阻害する要因を自覚してから初めて手にするものだが。）。はからずしも、日本は変質し、トッドの描くような社会でなくなり根なしになってしまったようだ。その崩壊は１０年以上前から生じてきていたと思うが、今回の大震災・原発事故の後に、明らかに見せつけられた。ただ、政治や企業やマスメディアが崩壊していても、個々人の活動にはまだまだたくさんの希望が見出されている。それだけが救いである。

ヴァイツゼッカーの演説、個人と集団の「罪」「責任」について

先回のブログ記事の延長上で、戦後日本とドイツの歩みについて、最近いくらかの本を読み、少しだけ考えてみた。

先回触れた、ドイツの人間学的精神医学の精神医学者の中に、ヴァイツゼッカーという人がいる。一般の方は、ドイツのヴァイツゼッカーと聞くと、１９８０年代の大統領を思い出すかもしれないが、お二人は兄弟で、大統領の方がお兄さんである。

１９８５年５月８日、当時西ドイツのヴァイツゼッカー大統領は、有名な演説をしている。 「過去に目を閉ざす者は、未来に対しても盲目になります。Wer aber vor der Vergangenheit die Augen verschliesst, wird blind fur die Gegenwart.」という有名な一節のある演説である。この演説は、当時の日本では、左翼系の人たちがよく称賛した。西ドイツは「戦争犯罪」を反省している、しかし日本は「目を閉ざして」反省していないじゃないか、との意味あいで引用された。８０年代末に大学に入学した私も、ドイツ語の授業で教材に使われたので印象に残っている。今回、あらためてその演説を読み返した（公式の演説なので、現在はネット上で原文で読めるが、私のドイツ語初級能力では読解できないので、大部分を『荒れ野の４０年』永井清彦訳に頼った。）。

ドイツで５月と言えば、暗くて長い冬が終わってやっと太陽が顔を出す、待望の季節だ。アルプスの少女ハイジに出てくる春だ。生命の息吹を感じて、花見気分で浮かれそうになる時期であろうが（ヨーロッパに行ったことはないので想像です。）、そんな時期の、重い主題の演説である。

主題は重いが、格調高く、秘めた力強さや美しさのある文体の演説だ。内容も相当練られており、ホロコーストの被害者であるユダヤ民族にかなり配慮して、旧約聖書やユダヤの格言などを引用するところが多い。戦後４０年のこの日に演説をする意味について、「古代イスラエルの民は、約束の地に入って新しい歴史の段階を迎えるまでの４０年間、荒れ野の地に留まっていなくてはなりませんでした（出エジプト記）。当時責任ある立場にいた父たちの世代が完全に交代するまでに４０年が必要だったのです。（中略）ですから、『４０年』というのは常に大きな転機を意味しております。」といった具合だ。戦後４０年間を振り返り、「父たちの世代」を思い、古代の歴史を思い、旧約聖書を共有する二つの民族の数奇な運命を思い、と、いろいろ複雑な気持ちや考えを想起（Erinnerung　この語は、inner「中に」の意味合いを多分に含み、心の「中に」、過去を「心の中に刻みこむ」意味合いでも使われている。訳書の解説に詳しい。）させる。遠く離れた日本人の、不惑の年を超えた私にも、いろいろなことを連想・喚起させる。このあたりだけでも名演説だと思う。

私の関係する分野については、「第三帝国において精神病患者が殺害されたことを想起するなら、精神を病んでいる市民に温かい目を注ぐことはわれわれ自身の課題であると理解することでありましょう。」とある。ここは全く賛成である。何万人が殺されたとかいう、国家的犯罪の事件の規模だけでなく、どんな人がどのように殺されたかという、事件の質についても、「目を閉ざさず」見ていく視点は共有できる。

しかし、大統領は、古代の歴史まで遡りながらも、「民族」や「国家」の存在については、まったく自明のものとして疑問にしていない。不思議である。２０００年以上前の古代ユダヤまで遡るなら、その時代には「ドイツ民族」もドイツ「国家」も存在しなかったことに思いはおよばないのだろうか。そこまで考えるのならば、（ジョン・レノンの『イマジン』ではないが）「民族」「国家」の区別も無い、人間としての「零時」（そこからすべてが始まる、の意。原文でもわざわざ強調されているキーワードなのだが）まで遡れなかったのか。

さらに、大統領は「私たちはは皆、罪があろうとなかろうと、年配であろうと若かろうと、過去を受け入れなければなりません。私たちは皆、過去の結果に関わっており、その責任を負わされています。」と語る一方で、「罪といい無実といい、集団的ではなく個人的なものです。」「災いへの道を推進したのはヒトラーで、大衆の狂気を生み出し、これを利用しました。」とし、「当時責任ある立場にいた父たちの世代」で戦争犯罪者として処罰されなかった人たちや現在の自分たちには罪はない、でもヒトラーという大悪人が犯した罪を自分たちは覚えておくことが大事だ、という主張に終わる。ここには、「組織悪」という考えはない。ヒトラーにエールを送っていた多くの善意の人々には微塵の罪もないというのだ。「お父さんはいい人」「悪いのはあの人たちだけ」といった幼児的思考のようだ。我々の中に、ヒトラー的志向（自分の権力を強めたい、自分の考えを周囲に認めさせたい、自分が正しいと思うことに人を従わせたい、などの権力志向や支配欲）は無いものとされる。彼は「過去」には「目を閉ざす」ことはせずとも、自分の中にある権力志向や支配欲には「目を閉ざして」いる。「善意の人々がなす大悪」という考えはない。私は、このような人は信頼できない。人間は本来「わがまま」なもので、自分の中の「わがまま」性を認めない生き方はいびつになる。

あの演説を称賛した人（今は引用もされないかな。）は、右や左だとかいう思想の好みの前に、人間の歴史や人間の心の奥深さ、集団や組織の怖さ、などにつき、ちょっと思慮が足りないのではないかと思われる。

あの演説の後、東西ドイツは統一された。大統領の願いはかなった。

その後、「湾岸戦争」や「テロとの戦争」という、私はその道理がいまだに全く理解できない戦争が続いた（そもそもあれらが「戦争」なのかさえわからない）。イラクに「大量破壊兵器」があると確信してフセインを脅し、フセインが全面的な査察を受け入れると降参状態になっても戦争を仕掛けたり、テロの首謀者とされるビン・ラディンが丸腰になっているのを生け捕りせず射殺する、といった行為を、確かにマスメディアは世界に報道し、「目を閉ざす」ことはなかった（ＴＶ中継された初の戦争、などと嬉々として報道した）。しかし、それで私たちは「未来に対して盲目」になることを免れたのだろうか。

「真面目な人がうつになる」、原典にさかのぼる必要について

古典的な名言、ことわざや警句とされている表現の中には、誤解されていることが時々ある。例えば、「エビで鯛を釣る」は、大きな利益を得るにはそれなりの元手が必要、と誤解される。この例ならば誤解でもそれなりの意味はあるし、大きな問題はないだろう。それでは、西洋のことわざ「沈黙は金なり」、はどうであろうか。西洋にも「口は災いの元」、「巧言令色少なし仁」と同じ意味合いのことわざがある、西洋人も日本的価値観を共有する、と誤解したら時には大きな齟齬を生むだろう。「沈黙は金」はそもそも、「雄弁は銀、沈黙は金」のことわざの一部で、「沈黙は金」の方は後世になって付け加えられた言葉だそうだ。しかも、当時は金より銀の方が価値があるとされていた（日本でも江戸期までそうであった）から、「雄弁」の方が「沈黙」よりも尊いものとされていたのだ。さらに「雄弁は銀」については、もっと時代を遡って、旧約聖書までさかのぼるらしい。「清き言葉は銀の価値がある」という意味の言葉が旧約のどこかに書いてある（原典忘れました。すみません。）。西洋の昔の人は雄弁に価値を置いてきた。古代ギリシャやローマ帝国の政治家にはたくさんの雄弁家が出てくるし、イエスなどはその極め付けだろう。

 私の専門領域でも、今やことわざ的に言われることの一つとして、「真面目な人がうつ（病）になる」というフレーズがある。今や先進国では誰もがうつ病になり得る時代であり、特に「真面目」だからうつ病になるわけではないし、そもそも「真面目」という人柄についての価値判断（価値判断は時代によってすぐに変わる。つい先日まで「縁の下の力持ち」と言われた人が、今や「自分の考えを持たない」と批判されるようになった。）と精神疾患には直接の関係はない。しかし、精神科医や臨床心理士といった専門家の中にもこのような単純なフレーズを無邪気に信じて金科玉条のようにしている人がいるので不思議である。そういう人が時に、「自分もうつ病になったことがある」と公言することもある。それは、自分も「真面目」」な善良な人間だと言っているようなもので、聞いていて恥ずかしくとも別に害はないのだが、彼らが目の前に来たうつ状態の患者さんを見たら反射的に「真面目」と考えるようでは治療の方向性を大きく見誤ってしまう。それでは「真面目」でない、うつ状態の患者さんを見たら、「うつ病ではない」と判断してしまうのだ。かくいう私も、かつてそういう間違いを犯したことはある。「心」に関する仕事をしていると、時には価値観と価値観のぶつかり合いの局面になることがあり自分の価値基準が揺り動かされるところがある。いったんは自分の価値観はさておいて、現象を素直に見ることは、意外に訓練の要ることである（センスのある人は始めから問題にならないのだろうが）。

専門家ならば、「真面目な人がうつになる」の歴史的背景は知っておかなければならない。古来より、うつ病に相当する病態は、「メランコリー」を初めとして、いくつもあった。それを「うつ病」という疾患単位としてまとめたのがクレペリン（１８５６－１９２６）というドイツ人である。彼が「うつ病」を定義した時は、「真面目」という基準は無かった。彼は、その当時の哲学・心理学でで心の要素とされた、「知」「情」「意」の三要素に分けて、価値観は抜きで病態を記述した。その後、第二次世界大戦を経て、敗戦国ドイツ（当時は西ドイツ）が経済成長の軌道に乗ってきた頃に、「人間学的精神医学」が興隆する。その時に、「真面目な人がうつ病になる」の原型となる考え方がまとまってくる。それを大まかにいえば次のようになる。

「ある人間が、生来の弱さをもって生まれてくる。彼は自分で自分の行動を選択して人生の意味や価値を模索していく強さがないため、、『大いなるもの』、例えば幼少時には親の信じる価値観、学童期以降は世の中の価値観、社会ルールや道徳について、それを『真面目』に守ることに一生懸命になる。そうすることで、『守られている』感覚を無意識的に持つ。会社に入れば、身を粉にして組織に対して貢献する、企業人となる。彼が元気な時は、所属組織が安定し、自分の上司ら、言い換えれば自分の幼少期の親の立場に当たる人たちに評価される時である。その時は、多少の過労があったって病気にはならない。しかし、ある時昇進して、自分が判断・指導していく立場になった時や、組織のあり方が変わるとき（年功序列システムが崩れるなど）に、『大いなるもの』の庇護を喪失した形になり、うつ病を発症する。」

こういった考え方である。元々の個体としての素質（専門的にはメランコリー親和体質と言われる）と、その素質の長短所、社会背景との関係が見事に描かれており、説得力のある説明である。ただ、この説も、それが出てきた歴史社会的背景を知らないと大きく誤ってしまう。

精神医学の素養がなくとも勘の良い方ならわかるように、この説は、今はやりの言葉で言えば、「ガラパゴス」的な説明である。戦後の高度経済成長をとげる時期の日本と西ドイツ、という、世界でも局所・限定された時代と国でのみ、支持されてきた説である。「社員は家族」と某社の社長が言っていたあの時代、努力すれば評価される、そうすれば会社は発展し、国も発展する、という大物語が信じられていた、日本と西ドイツにおいて生じた現象である。滅私奉公的に組織に貢献するなんて、自由主義・核家族化の進んでいたアメリカではありえない生き方だっただろうし（だからこそ当時のＪＦケネディは「国のために何ができるか」を強調したのだろう。）、アフリカや東南アジアで、こんな「真面目」な人がたくさんいたとは想像しにくい（もちろん、日本や西ドイツがこれらの国より「真面目」で立派だとかいう話ではない）。

 先日、当院内の勉強会で、この「人間学的精神医学」の一派の文献の原典（といっても優れた邦訳で）を読んでみて話し合った。「ガラパゴス」的な説ではあるが、トータルに人間を見ていく良さがあり、最近はやりの、精神疾患の遺伝子研究や、うつ病の人の認知の歪みがどうだとかいう心理学的研究などに比べると、「人間学的精神医学」はガラパゴス的であっても、人間への鋭い洞察が含まれており、現在の錯綜した臨床状況に対してかえって応用が利くのではないか、などと議論された。キリストだって、あの時代の辺境にあって少数派の中のさらに変人であったが、これだけの普遍性を持つことになった。局地的であることは、普遍性や応用性を持たないこととは別の話である。

細かく書くと話は終わらなくなってしまうが、物事の原点・言説の原典に当たる必要性は、「情報化社会」の中で私自身も忘れがちになるので、自分自身への戒めとしたい。

今こそ、官僚の中の現場主義の人たちがしっかりして欲しい

この数日の永田町の政治屋さんたちの争いには、あきれた人が多く、たくさんの非難があっただろうから、あえて私が何か言うことも無い。私個人としては現総理も与党も野党も支持してはいないが、解散総選挙が回避されたことは良かったと思う。もし選挙が行われ、「国難を受けての与野党一致体制」などという体制になったら、どんなことになるのか、空恐ろしかったからである。東日本震災以後、政治屋さんたちのみならず、いわゆるオピニオンリーダー的な人たちも何かと震災にかこつけて全体主義的な主張を堂々と披露するようになった（論理に説得力がないから感情に訴えかけるのは、彼らの思考の貧困のゆえだろう。）ため、今回選挙が行われて大政翼賛会的な状況ができたら、本当に恐ろしかったと思う。以前にもこのブログで書いたが、未曽有の事件に当たっては、不安・恐怖心から、人々の思考はａｌｌ　ｏｒ　ｎｏｔｈｉｎｇ（全か無か思考、全面的に正しいか全面的に間違っているかという二分思考、「アメリカの敵か、そうでなければ味方か」といった子ども的な思考である。私の専門領域では「認知療法」で治していくべき症状とされる。）になりがちだから、この時期に選挙となることは避けられて良かったと思う。

今回の政治屋たちの騒ぎは「地震が政争の具に使われた」とよく批判されている。それは正しいと思うが、もっと恐ろしいのは次のような、ある政治屋の発言だ。「仮設住宅の建設が進んでいない。放射能漏れが収束していない。今の総理大臣の元では官僚が動かない証拠だ。」などと彼は話した。もしそれが真実ならば、一部官僚が「地震を自分たち官僚組織の権利保全の具に使っている」ことになる。つまり、官僚が自分たちに都合が良い政権・政治家を選んで、政権が気に入らなければ真面目に仕事をしない（戦略的にサボる）、ということではないか。だって、仮設住宅の建設を進めていくことや、原発の放射能を封じ込めることは、政権がどうであろうと、やるべきことは決まっているので、実務家ならば政権云々にかかわらず粛々と同じように働いていくべきだろう。実際、現在被災地の地方自治体の職員は目の前の業務をこなすのに精一杯だろう。中央の政治屋の動きなど見る暇もなく働いているだろう。そんな中、中央官僚の中に、政治屋たちの力関係を見ながら日和見に震災復興の仕事を進めるスピードを変える人たちがいたら、それこそ公務員の職責を果たしていないのだから即刻クビにすべきだろう（残念ながら一部の高級官僚の中にそういう人がいるのでしょうね。）。

公務員も様々である。現場のニーズに関係なく私的利益を追求するのに血道をあげる人もいる。組合活動ばかりやっている人もいる。昔、ある有名な〇〇公社では、労使交渉をすればするほど規定労働時間がどんどん短くなり、ついに１日５時間まで短縮できた、との話を、実際に活動していた人から聞いたことがある。また、私の経験では、ある国立病院で、看護師や事務員のストライキが行われた。ごく短時間（数十分程度）ではあるが、看護師や事務員が仕事を止めるというストライキだ。看護師らが仕事を止めている間、研修医が看護業務を代行した。ナースコール・救急の電話対応・薬を薬局まで取りに行く、などいろいろであった。医師には自分の担当患者がいる。待遇云々で職務放棄はできない。医師は高給取りだからそれぐらい働け、という向きもあるかもしれないが、当時は（今でもか）公立病院の看護師や事務員一般よりも、医師の方が平均給料が安かったくらいだ。研修医の時給など、最低賃金法をはるかに下回っている違法状態であった。過労死や過労自殺する研修医は珍しくなかった。

話が脱線しかけたが、現在のような混乱した政治状況の中だからこそ、国民を大事にする良識のある現場主義の実務家官僚に頑張って欲しい。それこそ政治屋たちの動きに「ぶれないで」国民のために実務をこなして欲しい。自衛隊の現場職員は、震災前に内閣の一員から「暴力装置」などと言われて士気が下がっても、地震と原発対応ではちゃんと働いているではないか。マスコミも、「官僚」として一くくりにして批判するような、単細胞思考はやめて欲しいと思う。

精神科医が知っておくべき「一般常識」とは

先日、岐阜県の精神科医や精神科ソーシャルワーカー、臨床心理士などの集まる研究会に参加した。台風が近づき大雨になっている中の日曜日に、勉強熱心な人たちが集まった。皆の発表を聞いていると、この仕事が好きで、もしくは天命として選んで（英語で言うvocationとしての意味合いで職業を選んで）生き生きと働いていることがわかった。こういう姿勢で働いている人たちは、皆、個性的でそれぞれの魅力がある。学者の集まる学会ではありがちな、相手を論破することを目的にした質問や批判はなかった。皆が自分の臨床能力を上げるために発表者の話を聞いて質問・議論する会であった。

その会の中で、ある若い精神科医は、引きこもりの少年少女との面接に当たって、いわゆる「オタク」的な話題（機動戦士ガンダムのある場面がどうこうだ、とか、私には全くわからない話）を通して、孤独な子どもたちとの対話を膨らまし、彼らの閉ざされた心を自然に開かせていく、という手法について話された。診察室の中で、一時の時間、医師と患者という関係はさておいて、マニアな話に花を咲かせるオタク仲間になり、思春期少し前のような雰囲気が医師と少年との間に自然に醸し出され、その雰囲気が子どもたちの成長力を引き出している、と私は理解した。その医師は自分の個人的趣味から少年らとの会話を楽しみながらも、単にオタク話に没入してばかりはせずに子どもと自分の関係性や治療的意義を意識しながら対話をしていく、というスタンスを取っているようだ（専門領域では「関与しながらの観察」などという）。これは一つの優れた技である。彼の発表を聞きながら、私は、彼より４０歳以上年上の、尊敬する精神科医を思い出した。その先生は、先ほどの引きこもりの子どもたちよりもずっと重症な、自分の体験を言葉にすることができないほどの、圧倒的な苦しみの体験を持った精神病の患者さんにある種の絵を描いてもらったり、一枚の絵を患者と一緒に描いたり、という絵画療法をされる。先生は、患者さんに絵を描いてもらうタイミングや場所について、患者さんに侵襲がないように相当慎重な配慮をなさっていた。絵というものは、患者さんが自分でも知らないその内面を意図せずに出してしまうところがあり、描画をめぐるやりとりが治療的になることもあるが、侵襲的になることもある（昨今は何でもいいから患者に絵を描いてもらい、それをデータ分析して研究業績にしようとする精神科医や臨床心理士が一部にいて問題になっている。東日本大震災でも被災地支援を装って実は自分の研究のデータ集めのために避難所に行った連中がいて、日本精神神経学会は先日非難声明を出した）。

そのベテラン先生は日本でも有数と言って良い大教養人であるが、先の若い医師とは違って、オタク的なことは全く知らないどころか、一般に「常識」とされることも知らないことがある（プロ野球の巨人のV９時代に生きていながら、「ナガシマシゲオ」と聞いても知らなかったり、患者さんから「ベン・ジョンソン（陸上競技のカール・ルイスのライバル）」と聞いたら中世の哲学者と勘違いする、といった具合）。しかし、歴史、社会情勢の変化や日本の地誌的な状況にはすこぶる詳しく、名古屋や神戸という大都市のどの地域に、どのような人々がどのように生活しているか（例えば、ある場所には九州のある地域の人が集団就職して住んでいてどのように親類関係が強いか、とか）ということは事細かに知っており、いくらかの情報が与えられれば患者さんの社会的背景をかなりの精度で類推することができた。私もその先生に自分の出身地を話したことがあるが、地域の雰囲気や背景をよく知っておられ、本当に驚いたことがある。そういう先生だから、「ナガシマシゲオ」やオタク文化は知らなくとも、患者さんと話していけば治療上必要なことはちゃんと把握できて治療に生かせている。

精神科医も患者もそれぞれ出自があり、医学的知識を除いても、互いが知っていることの違いは大きい。「オタク」趣味を持つ人も持たない人もいる。お互いのバックグランド（時代、地域、家族、経済状況、職業、趣味、宗教など）が共通すれば理解が早い面はある。「オタク」文化に詳しいことは一つの治療的用具になりうる。しかし、日本の中に限っても、個々人本当にいろいろなバックグランドがある。私たち精神科医が医学的知識以外に「一般常識」として知っておくべきことは多い。社会の諸事情をすべて知っておくことはできないので、最大公約数的に効率良く知っておく必要がある。そういう意味で、ある大先輩の先生は、下手な医学文献を読むくらいなら昭和史をよく読むこと、中でも庶民の生活の歴史を読むことが、治療技術を上げるうえでずっと有益だと薦めていた。それは、的確な指導であったと実感するこの頃である。