医師水谷雅信のミクロストリア

『ギャンブル依存症サバイバル』書評、治療の「エコノミクス」とは

この本には、やたらカネに関わる話が出てくる。生々しい具体的な金額も頻出する。ギャンブルの話だから当たり前でもあるが、中でも特に依存症者の体験記にはカネの話がたくさん出てくる。「５００万円もの大金がATMに吸い込まれるのを呆然と眺めていました」とか、「孫のためと思って、数十万円を度々振り込み・・・１０００万円はアッと言う間に消えました」とか、「不審に思うことがあり、問いただすとまた借金５０万円」、などなど。

そのようなカネについての生々しい話は聞きたくない、関わりたくない、という精神科医や心理士は意外に多いと思う。精神科医や心理士は、人間の成長、人間関係の修復、愛、罪、後悔、トラウマ、人生の意味、といった「心の問題」を扱いたいと思ってその職を選んだ人が多いと思う。「カエサルのものはカエサルに。神のものは神に。」でもないが、「私たち心理士は心の話、カネの話は実業家に。」と思っている精神科医や心理士も多いと思う。

しかし、精神科医や心理士も、その仕事の報酬としてお金をもらって生きている。私たちは宗教家や聖職者ではない。私たちの仕事の実務上では、カネと時間をどのように使っていくか、という課題は、いつも目の前にある。公立病院においても経営効率が求められている時代である。しかし、そんな現代の病院に勤めていても、浮き世離れした精神科医は、自分の受け持ちの重症の入院患者はそっちのけにし、自分の好みの一人の外来患者に入れ込み、その一人の患者に毎週２、３時間もの時間を使って面接する（しかも特別料金を取らない、つまりは１０分診療患者と同じ料金）、といった特別診療をする。
その上で、そうして入れ込んだ特別診療の患者の症例を発表し、症例検討会の指導者から立派な診療がなされたと褒められて終わる、そんなケースカンファレンスが各地でなされている。彼らの臨床行為の裏に、声無き患者、幻覚や薬の副作用に苦しみ、いつ自殺をしてもおかしくない患者がいるが（実際に薬害や自殺で亡くなってしまっている人もいる）、そういう患者さんたちのことは顧慮されない。かように精神科医や心理士は浮き世離れした人種である。もちろん精神科医や心理士の皆がそんなに極端な仕事をしているわけではないが、仕事の力点の置き方のバランスが悪い人たちは結構見かける。

少し寄り道が長くなってしまった。書評の話に戻りたい。

この『ギャンブル依存症サバイバル』に書かれている、著者熊木のギャンブル依存症の治療の話においても、具体的なカネの話がたくさん出てくる。そのオリジナルな治療法である「熊木メソッド」によるギャンブル依存症の治療の始まりにおいては、治療契約として患者家族と「念書」を交わされる。その念書にはたとえば、「クライアントが３０万円以上借金をしたのが発覚したら離婚する」といった約束が書かれるという。その念書の設定、「３０万円」との具体的な金額を決める際に、「家族成員それぞれの金銭感覚をリサーチすることはかなり重要なこと」と熊木は主張する。そういう状態把握の上での「３０万円」の金額設定だそうだ。しかし一方で熊木は、念書に書かれるような固い治療枠だけに縛られず、柔軟性も示す。例えば、依存症者家族の質問、「５００万円の借金ができた。夫の副業だけでの返済は無理そう、家族が代わりに返済することは良くないか」に対して熊木は「本人が返済の苦労を理解できれば多少の妥協案（注：妻が返済に協力すること。注は引用者）はOK」と返している。つまり、熊木は「家族成員それぞれの金銭感覚」のみならず、その時点での家族間の愛憎・情愛・信頼・恩義の関係、それまで家族の歴史をも総合的に勘案して金銭に関する設定や助言を行っているのである。たしかにそれは表面的には金銭の話だけをしているように見えるが、その話し合いの裏には依存症者や家族の内省の進行があり、その進行が、壊れかけた家族間の関係修復につながっていく。それは自然な流れであり、理想的なカウンセリングである。それだけに実践的なカウンセリングである。家族の危機と再生の物語がそこにある。本著の後半にある、家族の治療体験記を読めばよくわかる・・・「自分がなんて馬鹿だったかを知った」、「どれだけ家族に迷惑をかけ、悪いことをしてきたかを省みることが出来た」、「（ギャンブルに依存していた過去の）私は何となく自分を大切にしてあげていなかった」、「（妻の体験記：）（夫は）こんなに自分ありきの考え方しかできない人だったんだ・・・（ギャンブル依存の）治療を受けるのは、本人よりパートナーの方が辛いかもしれません。」といった、当事者たちの重要な気づきが得られている。

このように、熊木のギャンブル依存症治療においては、カネの話をしながら、次第に自己の内省、家族関係、生き甲斐、人生の意味につき、考えていかれる。始めは一見皮相な問題のように見えることから話し合い始め、いつも間にか人生の深い問題について考えることになり、最終的に大事な気づきが得られる、というプロセスは、カウンセリング・精神療法の理想形である。

これまで熊木は、精神科薬物の「官能的評価」において、表面的には薬物という「モノ」の話をしながらもその話の中に、精神療法的な話が不可分のものとして織り交ぜられた含蓄のある語りをしてきたが、その臨床センスはギャンブル依存の治療においても十全に発揮されていると、この本を読んで改めて思った。

もちろん、実際の治療現場においては、このような実践は医師一人だけでできることではなく、心理士やソーシャルワーカーらとの連携が必要である（患者や家族の経済状況と心理状態の全てを医者が聴取していたら、とても医者の仕事にはならない。それこそ自分好みの患者に入れあげて重症患者を無視する精神科医と同じになってしまう）。この本では、そのあたりについても、治療実践のコツ、エッセンスが書かれている。私たち精神科医・心理士のチームが仕事を勧める際に必要な、役割分担、職種連携、時間配分、治療の料金設定、という、臨床実務一般に通じる内容ついても勉強になる。その点でも本書は、ギャンブル依存を専門としない精神科医や心理士にも是非勧めたい。

考えてみれば、カネとは不思議なものである。古来から社会において、カネは単なる物の売買や交易の手段だけに使われてきたものではない。私たちは、見栄で多額のカネを使うこともあれば（高価な服や車）、謝罪の意を高額な賠償金で表現するし、愛情の深さを表すのに金をつぎこみ（給料の何ヶ月分もの結婚指輪）、被災者への援助の気持ちを寄付金の多さで表し、神仏からの救済を得るためにたくさんの寄付やお布施を差し出す（免罪符、戒名制度）。

そのように、私たちの自負、虚栄心、愛や罪の意識、救援や贖罪、といった思いや願いの気持ちをカネで表すことを全くしないならば、私たちの社会は成り立たない。個人がその自由にできる範囲のカネをどう使うかは、その人の生き方、その人の美学が表れる。この世においてカネは、愛や罪、善、美学といった、本来的にはカネと無関係である「プライスレス」な価値と切り離せないところがある。とすれば、私たちが渡世の手段として不可欠なカネをどう扱うか、という問いは、私たちの価値・内なる美学を現実としてどう表現するか、という問いと置き換わる。その点で、私たちの診療について言えば、熊木の診療のように、金銭についての話し合いをすることがすなわち生き甲斐・人生の価値といった心の問題を扱うことにもつながりうる。

この現代では、カネの問題は「経済学（エコノミクス）」と呼ばれ、マルクス主義経済学のようにモノの話に矮小化して「唯物論」的な話とされがちであるが、「エコノミクス」の原義は「オイコノミア」、それは「家・共同体」を意味する「オイコス」と、規律・規範・法を意味する「ノモス」という語の結びつきだという。私たちが共同体をうまく運営していく際、共同体の個々の成員の気持ちや生活状況を把握せずには成り立たない。「オイコノミア」は人々の生活や価値観、共同体が共有する理想などが絡む「政治学」と切り離せない意味合いがあった。そうした人間社会・共同体の根本に立ち戻って考えて臨床を行っていくこと、私たち精神科医や心理士が患者さんやその家族と「治療共同体」を作って臨床実践をしていく上で必要な、語源的な意味での「エコノミクス」の感覚を、この本は教えてくれているような気がする。

「オバサン」化する社会、「様式を与える」こと

毎年正月になると人生を見直し、生き方を考える人も多いと思う。私もその一人だ。最近の日本人の生き方について、臨床経験も私個人の体験も踏まえ、考えていることを書きたい。

私が年をとったと感じるのは自分の誕生日ではなく正月である。自分の誕生日は、誰かが教えてくれないと忘れる。仕事が忙しい時期だ。しかし、正月は仕事にもゆとりがあり、日本ではいやがおうでも年が変わることを知らされる風潮だから、年をとったことは正月に感じることになる。私はもう、中年層の中堅に入った。若い頃の感性、記憶力も衰えた。しかし、人生の幅が広がった。仕事に関して言えば、患者さんから受ける相談内容の幅が広がった。中高年夫婦の性生活の悩み、不倫行為の後悔、嫁姑問題、独居老人の孤独の悩み、遺産相続の問題など、いわゆる「人生問題」の部類に入る相談であるが、私が若い頃にはあまり持ちかけられなかった相談を受けるようになった。知人や親類からそうした相談を受けることも増えたが、仕事上での商談がいつのまにか相手の身の上相談になったりするし、最近では、私の素性を明かしてもいないタクシー運転手から身の上相談を受け、目的地に停車してからも話しこみ、「お客さんにこんなこと話してすみませんでした」と謝られた。でも、こちらは自分の悩みなのか彼の悩みなのかわからないような感じで応答していたので、彼に謝られて初めてハッと自分の立場に気づくことになった（気づいたら会合の開始時刻に遅れていた）。そういう、「ゆるみ」が年をとると出てくる。自他の境界がゆるんでくる。患者さんだけでなく、たまたま出会った人、テレビで見た人、歴史上の人物、いろいろな人の人生と同一化して、他人の歴史が自分のことのように思える時があるようになった。自分と全く境遇が異なる人と同一化してくる。映画を観て本を読んで、自分がヒットラーになったり、隠れキリシタンになったりする。鞭打たれる馬に同一化して御者に打つのを止めるように泣いて頼んだ、というニーチェの心境はかくあったか、と思う。そのように、想像を働かして他者をリアルにこの身に感じること、心が自分のところにあったり他人のところにあったり、どこか虚空にあったり、と、さまよう様を味わえることが、年をとった者の一つの楽しみ、旨みだと思う。年をとると歴史好きが増えるのはそのためだろう。

私の尊敬する先輩精神科医は忙しいのに何かと人の世話を焼き、若き日の私には疲れているのに無理しているように見えたが、今にして思うと彼は自分の自我にとらわれない、ある意味で「自由」な生き方を楽しんでいたのだと思う。年をとったらちっぽけな自分の存在にこだわらず、日々の出会いや別れの不思議、「縁」を感じながら、運命を感じ、自分がこの世界、この宇宙に存在していることの不思議をよく考えて味わって暮らすのが本当の自由、「三昧」の境地だと思う。

再び私の若い頃に戻ると、先に挙げたような中高年のカネや性についての相談は下世話な女性週刊誌が得意とする分野で、差別的な言い方になるかもしれないが、「オバサン」の生々しい欲望が露骨に出てくるので身体的に受けつけられなかったと思う。そういう話を聞くと私は自分の体が汚れるような気がしていた。患者さんの身体処置で汚物に触れる方がずっとマシだ、と思っていたところもあった。ところが、自分もだんだん社会の中でもまれて、年をとっていくと、自分もまた世の中の「オバサン」的な欲望と無縁ではないことをいやおうなしにわからされる。自分にも身近なところにも性やカネの問題が起きていることを知る。自分もまた自分が卑下していた「オバサン」になっていると思う。

しかし、今はいい年した中高年のオジサン・オバサンが「アンチエイジング」「自己実現」にいそしみ、美容に多額の金銭をつぎこみ、「本当の自分」探しに明け暮れ、挙げ句には未成年者にまで浮気相手を探し続けるような時代である。そんな「オバサン」たちにはついていけない。「自己実現」を求める彼らは、とにかく「自由」を求める。たとえばそれは、最近の嫁姑問題に如実に表れている。

昨今、姑が嫁を「いびる」なんて話は遠い昔話になったかのようで、今の嫁は姑らとの同居を拒否し、舅姑の介護なんぞ論外である。嫁が姑に平気で悪態をつき、年老いた舅姑は苦しみ、息子は間にいながらも何も介入できず無力でいる、そんな話を聞くことが多くなった。「姑いびり」「嫁天下」の時代である。そんなわがままな「オバサン嫁」は、自分が年老いた相手の立場だったら、という想像力を働かすことは無駄な労力と思うからしないし、年寄りの世話や介護は苦役にしか思えないから拒否する（代わりに子どもは溺愛する）。嫁に入り、義父母の一代で苦労して起こした家業の恩恵にあずかっていながらも自分の代になったら自由気ままに遊びながら、その上、義父母らには「年寄りは遊んでるだけだからいいね」なんて平気で言ってのける。そんな芸当が彼女らの「自由」であり、「自己実現」なのだ。

ある意味、そういうオバサン嫁の振る舞いは「自然」だと言える。動物的な合理性があるという意味での「自然」である。自分のＤＮＡがつながる実父母や子どもは大事にし、ＤＮＡがつながらない舅姑はどうでもいい。夫であっても、稼ぎが悪くなったら簡単に捨てる。それは、生物学者リチャード・ドーキンスならば、「それはＤＮＡのなせるわざだ、人間も動物、自然界の一員なのだ」と答えて話はお終いだろう。

家族の一員である人間にとっての「自由」「自然」とは何か、と考える時、唐突な話だが、オバサン嫁と平成の天皇は対極にある（天皇家は日本の家族の象徴でもあるから、引き合いに出すのもお許し願いたい）。天皇には言論の自由も職業選択の自由も移動の自由もない。そういう環境にありながらも今生天皇は、父の名によって起こされた太平洋戦争の犠牲者を弔うべく、老いても各地で慰霊のための活動を続けておられる。自分のルーツが薩摩藩にあり、その薩摩藩が長年琉球を搾取していたからその負い目を感じて沖縄訪問・慰霊の活動を続けてきたとも言われている。もしそうならば、オバサン嫁的「自由」隆盛のこの時代において、天皇陛下は自分の責任ではないことを引き受けて「不自由」に生きている。その活動は、「自由」と称するわがままを愛するオバサン嫁からすれば、天皇は不合理きわまりない生き方に映るだろう。オバサン嫁の目には、天皇はその「形式」を演じることに一生懸命で「自分」が無い、としか映らないだろう。

しかし人間、一見自由に見えても誰とて運命を選ぶことはできない。与えられた境遇・運命を全身で引き受け、その運のもとで、自分の能力体力で何ができるか何をすべきかを考える、そこに本当の意味での「個性」が生じ、精神の「自由」があり、美しい生の「様式」＝人生の意味＝美、が存すると私は思う。

その点につき、ニーチェは言う・・・「自分の性格に『様式を与える』ということ－－これこそ偉大で稀有な芸術だ！　こういう芸術を身に修める人間は、自分の天性がその長所と弱点に即して提供する一切を見渡し、ついでそれらをば、その一つ一つが芸術的とも合理的とも見え弱点ですらを見る人の眼を魅するぐらいにまで、一個の芸術的な見取図に組み入れてしまう。・・・彼らの強烈な意欲の情熱は、すべての様式化された自然、すべての征服され奉仕させられている自然を目にするとき、和らげられる。彼らが宮殿を築き庭園を造らなければならないときですら、自然を自由にしておくことは彼らの趣味に反する。－－これに反し、自分自身を統御できない弱い性格の人々は、様式の拘束を嫌う。こうした醜い強制が課せられると、彼らは、それによって自分らが卑俗化されるにちがいないと感じる。彼らは、奉仕することを嫌がる」（『悦ばしき知識』信田正三訳）

これを読む私には、自分の性格（天性）に「様式を与える」ことを今も続けている天皇と、「様式の拘束を嫌う」「奉仕することを嫌がる」現代のオバサン嫁が対比される。私は全面的に前者の生き方に美を感じるが、このニーチェの文章、「畢竟どちらでもいい」と結んでいる。さすが永劫回帰の話を語れる人だな、と関心しつつ、そんな風にさらっと言える融通無碍な境地になりたい、もう少し生きて人生を味わいたい、と思うこの正月であった。