医師水谷雅信のミクロストリア

陽春の１日に思う

彼岸を過ぎてもまだ寒い日が多いが、日差しは日に日に強くなってきている。この時期、アレルギー性鼻炎に悩まされる人が多いが、幸い私には何のアレルギーも無く、外出が全く苦にならないので助かる（光化学スモッグが多発していた名古屋の真ん中で、劣悪な住環境に住んでいたことも、かえってアレルギー発症の防止になったか、などと考えることもある。）。

 今の私は、明日からの診療に向け、準備に忙しいところだ。今回の診療報酬改定は、私の領域ではかつて無かったほど細かな規則があり、混乱を来たしそうだが、診療が適切に行われるように準備している。 

ただ、忙しいとき、自分が「忙殺」されないように、ふと「間を置く」ことには注意しているつもりだ。私の診療所は都市の真ん中にあり、昼間は人と車の通行が多く、ダンプや救急車の音に悩まされる時もある。注意はしているが時々、患者さんやその家族の携帯電話の音が鳴る。私以上に耳が過敏な患者さんには申し訳ないと思う。ニーチェは、「われわれの大都市に特に欠けているものの何であるのかを見抜く洞察が、早晩、それも多分近い将来に、必要となるだろう。それは、思索のための静かな、ひろびろとした、うちひらけた場所、・・・」（『悦ばしき知識』信太正三訳）と書いた（美しい文章だが長過ぎて引用しにくいのが玉にキズだ）。

 私にとっての思索と癒やしのパワースポットが、診療所から歩いて数分のところにある、白山神社だ。ここは、縄文期の遺跡でもあるらしい。小さくはあるが、杉と檜の入り混じった林があり、この神社の横を通り過ぎるだけでいい気分がする。いつの季節でもいい気分になれる。この神社のそばにM先生が診療所をかまえて診療されているが、お目にかかるとこちらの気が落ち着く先生だ。M先生は、当然ご自身の日頃のご努力が大きいだろうが、あの場所で古来からの生命力を得ているところもあるのかもしれない。 

今日は、その白山神社を一人で訪れた。燦々と降り注ぐ陽光のもと、冬の北風としか言いようのない冷たくて強い風に吹かれながらも、満開の紅梅と咲き始めの桜の両者が花びら一枚も散らせずに隣り合わせる、不思議な光景であった。太古の時代から脈々と続く生命力に触れられた。私は力をもらった。

 生命力を得て、これから頑張ろうとする時、逆説的に聞こえる人も多かろうが、死について考える。武士が桜を観て来し方行く末を考えたというのと似ているかもしれない。 

死について考えて書けば、きりが無くなるだろう。今回は、重いテーマだが、自殺について考えたい。 

自殺について、現場の臨床医の私が実名で語る時、当然ながら心理的抵抗がある。今も通院中の人がこんな話を読んで具合が悪くなったらどうしようかとためらう。こうして書きながらもまだためらう。これから私は、希望が見える話を書くつもりだが、「死」や「自殺」と聞いただけでアレルギー反応的に気分が悪くなる方は、ここで読むのを止めて欲しいと思う。

 私のところに通う患者さんの何%が自殺を考えたことがあるだろうか。確信的に自殺を考えたり実行したりした人は少数だが、漠然と「死にたい」「死んだ方がまし」と考えた人も含めれば軽く１０%を超えるかもしれない。また、自分は自殺を考えなくとも、親族や友達や同僚が自殺したことでショックを覚えている人も少なからずいる。私も後者の一人であり、また、自分が治療者として関わった方に自殺で亡くなられた経験が複数回ある。今、自殺を考えたり、大事な人を自殺で亡くして悲しみやトラウマが癒えない人に対し、何らかの救いがあれば、との思いでこれを綴っている。

 自殺の類義語に、「自決」「自死」などがある。「自決」の語に表れているように、自殺行為というものは、最終的には本人が「自分で決めて」行うものだ。最後は本人が「自分を殺す」という行動を選ぶ。何かの苦悩が耐えがたいためなのか、「死後の世界」に誘われてのためなのか、誰かに対しての怨念を表すためなのか、理由はいろいろあろうが、何らかの苦悩があって、その苦悩に対しての対処策として自殺という行動をとる、というポイントが大事だと思う（その意味で、DNA決定論者のように「自殺遺伝子」などという言葉を使う人は、全く間違っている。そういう言葉を使う人はまともな臨床医ではないだろう。）。繰り返すが、自殺というのは、本人が選び取った行動であり、遺族や医療者ら周囲が過剰に自分たちを責めないようにした方がいいと思う。 

精神医学や心理臨床につき、マニュアルや教科書は多々あり、自殺を考えている人にどう話すか、自殺未遂に終わった人にどう対応するか、自殺者の遺族にどう手当てするか、などいろいろ書かれている。ただ、私の浅学のせいかもしれないが、「今まさに自分の目の前で自殺しようとしている人がいる時にどう対応するか」というマニュアルは見たことがない。

 私が駆け出しの頃であった。忙しい日々で病院に泊まり込むことが多く疲れもたまっていた時、ある患者さんが、私たちの目の前で、確実に死に至る方法で自殺をしようとしている現場に遭遇した。医療者である私たちは、必死で止めようと声をかけ、物理的にその人を守れないか、何とか動き回った。しかし、目の前でその行為は完遂された。私たちはすぐに救急救命措置をしたが蘇生はできなかった。

 その光景が私のトラウマ体験になったとの自覚は無かった。その後十数年が経っている。その間はいろいろと忙しく、覚えることやするべきこともたくさんあり、その光景を思い出すのは、ほんの時々であった。ただ、その光景が出てくる時、「あそこで自分があの患者さんのふところに飛び込んで救えなかったか」との考えがぼんやりと浮かぶことが多かった。頭では、「あの人が自殺という道を選んだ」と納得しようにも、どこかで「自分があの人を救えなかったか」と考える思考が続いていたのだと思う。これは、裏を返せば不遜な考えである。自分があのような状況にある相手を救えた、との幼児的な万能感が心の一部にあったのだと思う。 

私はあの件につき、ここまでの考えで停止していた。なにせ、若い医者や看護師は転勤族である。皆で集まってあの事件につき考える、という振り返りの機会は今に至るまで持てていないままだ。

 私は自分で個人医院を開業してから特に、自分の限界を思い知らされた。患者さんの夜間休日の急変には対応できないし、自院でできる処置はごく限られている。そもそも診断や投薬についても日々迷いながらやっている。いまだ発達途上の医者である。そういう状況だが、大変な苦境にある患者さんがやってくる。表面上は普通に見えても苦悩が深い人がいる。今でもこの仕事はとても難しいと感じている。

 開業後のある日、あの事件の光景が夢に出てきてハッと目覚めた。その時私は、あの時の一番適切な行動が何であったのか、瞬時に気づいた。そうだ、あの時私は白衣を脱いで患者さんに哀願するべきだったのだ、「僕のために死なないでください」と。あんな状況では特に、患者と医療者という区分けはないのだ。結果としては同じになっていたかもしれないが、私は白衣を脱いで哀願するべきだった。「人と人が会っている」原点に戻るべきであった。

 不思議なことに、そう考えたら、急に体が脱力した。後悔も罪責感も自己肯定も無い、何か平穏な境地になった気がした。あの人の成仏を祈った。

 自殺する人を責めるつもりは無い。ただ、この世に取り残された人は、亡くなった人との距離が近ければ近いほど、情動的な影響を受ける。私の体験以上の思考停止にも陥る。

もしあなたが、「自分が死んだ方が家族のため、人のためになる」と考えるならば、まずは本当に自分が健康な状態で考えることができているのか、よく考えて欲しい。毎日7時間眠れて、ご飯もおいしく、人と話してもいろいろと柔軟に考えて相手の立場に自分を置くこともできているか、検討して欲しい。「いのちの電話」でもなんでもいいので対話の相手を見つけるのがいい。自分が死んでいく過程を想像してみて、その後の家族や社会がどうなっていくか、事細かに考えてみて欲しい。何かにこだわりすぎていないか、変な宗教や妙な信念に取りつかれて、自殺することが英雄的だとか世界のためになるだとか、妄想のように考えていないか、検討して欲しい。本当によく考えてみると、自分のこだわりが小さなものに見えてくるはずだ。また、癌などで痛みが強いのなら、今はかなり痛みを和らげる医療技術がある。私は緩和ケアの現場でそれを見てきた。生命の残り時間が少なくても考えることやすべきことは無いか考えて欲しい。また、忙しすぎて「とにかく疲れている」状態で自殺を思うのならば、まず眠るのが先決だが、私にとっての白山神社のようなパワースポットに行くことや、山や海の大風景を見るのがいい。私たちの来し方行く末を想像してみて欲しい。そういう視点では、『今日は死ぬのにもってこいの日』（ナンシー・ウッド著）を読んで見るのもいいと思う。最後に、同書から引用したい。

 

わたしが

この世の無慈悲な息吹を身に感じるとき、

そしてわたしの道もまた

その道にあまりにも長く留まろうものなら

燃えつきてしまうことを知るとき、

いったいわたしはどうすればいいのだろう？

田舎にもう一度帰って

岩と一体になった鷲を見つけなければならない。

山の頂に登って

川が始まる源を見つけなければならない。

大地のそばに静かに横たわって

その心臓の暖かみを感じなければならない。

目を空に向けて

雲の目的を知らなければならない。

すると悩みははるかに遠ざかったように思え

あらゆる美を吸い尽くす息は

わたしの上を通り過ぎてゆく。

NHK 『ここまで来た! うつ病治療』について

最近のNHKのTVは、とかく効果音として電子音を多用しているので耳につくし、ニュース番組でもオレンジの蛍光色のバックを使っているので見ていると目がチカチカしてくる。番組内容もお下劣なものが多い。先日も昼間に子どもと教育テレビを見ていたら、途中でドラマの宣伝だとして、不倫の男女のセックスシーンが出てきたのには驚いた。

今回、NHKでうつ病治療の特集があると家族に聞き、どうせ後に患者さんから問い合わせがあるだろうからと思い、気は進まないが見てみた。

冒頭、研修医と精神科専門医との問答という設定で、脳について説明があった。「またNHKは胡散臭い精神科医をTVに出しおって」とTVの前でつぶやいていたら、家族が俳優さんだと教えてくれた（最近は何においても素人と玄人の見分けがつきにくい時代だ。)。

今回の番組では、冒頭に「うつ病の原因は脳（の失調）」と断言されて、「（病気の原因である）脳を治療する」治療法が主に紹介されていた。TMS（経頭蓋磁気刺激法）という、頭皮に機械を当てて、磁気を発する治療が紹介されていた。TMSについては、私は実際の機械や治療光景を見たことがなかったので、今回のTVは参考になった。映像で見ると、TMSはまるで歯医者さんの機械のようで、コンコンコンコンと歯医者さんの機械よりは低い音が鳴り続ける。ある女性の患者は脳に磁気刺激を受けている最中から表情が良くなり、別の患者は治療後すぐに周囲の世界が変わって見えるようになったと話していた。仮に私がこれを施術するとなると心理的に抵抗感があるが、臨床医の立場からは、症状が治って副作用が無いならば、こうした治療もあって良いと思う。ただ、この番組について、若干の疑問を呈したい。

 疑問の一つは、TMSという治療法の効果についてである。私が知るところでは、TMSにつき、二重盲検法で効果が立証されたとは聞いていない（私の不勉強でしたら訂正します。学会専門医の試験に落ちてしまうかな。）。二重盲検法というのは、「科学的」として一番信頼できる検証方法である。薬の二重盲検試験なら、プラセボ（本物と同じ形状の、実は小麦粉のような薬）と本物の薬を、医者も患者もそれとわからないようにして投与し、患者の症状の経過を追跡して効果を確かめることになる。TMSで二重盲検法による試験を行うには、本物の磁気と偽の振動波をランダムに出す機械で試験してみればいい。それで効果が出たというなら信頼できる。今回のNHKの番組では、高名な大学の研究者に最新の治療を受けたという状況が、患者さんの自己暗示を導くというプラセボ効果を排除していない。その点は無視しておいて、TMSがさぞかし効果が立証され、薬物療法よりも優れた治療法であるかのように紹介し、「日本でももっと早く（こういう効果的な）治療を（保険で）受けられないのでしょうか」と不満を述べるはいかがなものか（その辺りはさすがに周到なNHK、よく聞くとTMSの不確実性について俳優さんが控えめに言っている。）。

 私は、以前の抗うつ薬紹介番組の再現を見ている錯覚に陥った。１０数年前、SSRIという分類に当たる「夢の抗うつ薬」の日本への導入が遅れている、という報道を思い出した。その当時は私も、SSRIは素晴らしい薬だと期待した。しかし、今では、うつ病の症状が重い患者ほど、SSRIが効果を発揮しないことがはっきりした。そこで最近のマスメディアは、SSRIが日本に入ってきてから「なかなか治らないうつ病」「SSRIが自殺を引き起こす」現象が増えたなどと報道し、挙句には現場の精神科医の診療技術がない、と批判する。自分たちの野放図な報道は棚に上げる。今回の番組でもそういう姿勢が感じられるところがあった。

 今回の番組のように、日本の健康保険制度が新薬や新治療法の認定に遅い、としばしば批判される。国民皆保険を維持している日本と、個別の健康保険組合の規定や自由診療が基本のアメリカとでは違って当然だ。マスメディアはしばしば新治療導入の「障壁」として批判するが、日本が独自に行う臨床試験は比較的公正に行われていると思う。例えば、世界トップの売り上げの抗うつ薬の認可に際し、日本での最初の臨床試験で治療効果が否定されたのは、日本の試験の公正性を表していたと思う（本当は、あのまま認可しないのが良識だったのだが、あの大会社とアメリカ政府の後押しもあってか、無理に認可された。ＴＰＰが締結されればこんな検証が行われることもなくなるのだろうと思うと空恐ろしい。）。余談だが、日本の薬価（政府が決める薬の定価）は高いことが有名で、SSRIの薬価は欧米平均の2倍になっている。国民医療費を押し上げているのは外資の製薬会社ばかりではない。この国の内部にも要因がある。

閑話休題。番組へのもう一つの疑念を呈したい。番組で、うつ病を脳病と言い切るのはいいが、個人の脳や個人の考え方（性格）に原因を求めるばかりで、個人と社会との関係、社会状況の変化がうつ病態の発病圧力になっているという視点（平たく言えば、「生活習慣病」としてのうつ病）が抜け落ちていないか。無理に無理を重ねた仕事を続けてうつ病を発症した人が脳に磁気刺激を受けてチューンアップして職場復帰し、病前と同じように睡眠時間を削って働いて、うつ病を再発したら再度磁気を当ててもらう、というのではいずれ体が悲鳴を上げることになるだろう。

 うつ病という「病気」は、明確に一つの「原因」で説明できるものではない。遺伝子、生育家庭、食生活、労働環境、社会状況などの変化など、いろいろな要因が複雑に絡み合っている現象だ。私たちの実際の臨床では、どの程度「脳」が問題か、どの程度「性格」「考え方」の問題があるか、どの程度「生活習慣」「生活環境」の問題か、どの程度「労働環境」の問題か、などとアナログに考えており、白か黒かとデジタルに二分することはあまりしない。診断にしても、番組で言われたような簡単な三分類（うつ病か双極性障害か統合失調症か）だけでは診療できない。番組が言うような、単純に機械で診断して機械で治療して問題が解決する、というのは夢の話で、鉄腕アトムの時代によく見られた、幼児的な科学信奉だろう。

番組について逐一問題を挙げればきりがない。もちろん、複雑な現象を一般人にわかりやすく伝える努力は大事だ。ただ、その単純化の過程で捨象される大きな問題がないのか、報道する側に見識を求めたい（報道後の臨床現場の混乱も考えて欲しいです。毎日同じ質問に対応するのも疲れます。）。

見るべきものを見なかったことと悪夢

睡眠中に夢を見ることが多い人と少ない人がいる。夢を見ても、いろいろな内容の夢を見る人がいれば、同じような場面を繰り返し見る人がいる。私は「夢分析」をする精神分析を専攻してもいないし、「夢占い」的に夢を解釈する（夢に蛇が出てきたら金持ちになる予兆、などとする）こともしていないので、日頃の臨床では、夢内容を「解釈」することはほとんどしない。患者さんの夢の話は、睡眠の質を示す一要素くらいに参考にする程度である。

それでも時々、臨床の場面でも私の個人的な夢にも、フロイトが言うように夢内容が夢を見たその人の心境を象徴していると思う時がある。

私自身の時々見る夢言えば、「入院患者の回診に行けなかった（回診に行き忘れた）」という夢がある。精神科病院に勤務していた時、主治医として担当する入院患者が５０人を超える、という状況があり（こうした状態は、他の診療科と違って「精神科特例」として認められている。その病院が特殊であったわけではない。）、その環境では私が毎日全患者を回診して回ることはできなかったので、度々にわたり、「見落とした」患者がいなかったかと気になった。ただ、外来患者と違って病棟に入院中の患者なので、看護師が２４時間常駐して患者を看てくれているから急な病状変化があれば看護師が私に連絡してくれるので、その連絡を待っていればゆっくりしていてもいいという面もあった。実際、精神病院に限らず、看護師が連絡してこない限りは医局というダグアウトで煙草を吸い続けながら本や週刊誌を読んでばかり（IT社会の現在ならネットサーフィンばかりしているのかな）、という医者はどこの病院にもいる。彼らは病院の勤務医は楽だという。しかし現実には、看護師に呼ばれなくとも自発的に主治医が気になる担当患者を回診して（遠目で顔色だけでも見て）、その時点で必要と判断した適切な対応をすれば病状の急変や事故を防ぐことができるというケースがいくらかある（工場で事故防止を実践している人なら、きめ細かい目で巡回することの大事さを知っているだろう。）。患者の詳細な経歴を知る主治医だからこそ危険を予見できることがある。その一方で医者の身は一つしかないので、私の場合、外来や他の緊急性の高い患者の診察に忙殺され、「顔色だけでも見ておく」べき患者の診察を忘れていた、ということは度々あった。現実にあったそういう場面では、あわてて回診に行ったり夜遅くに病棟に電話して看護師に状況を聞いたりして何事もなかったと聞いて安堵していたが、私の夢の中では「回診を忘れていた」という不安や後悔、焦りの場面で終わる（確認して安堵した場面では終わらない)。まことに後味の悪い、それゆえに覚醒してからも記憶に残りやすい夢である。「悪夢」に分類してもいい、不健康な夢だと思う。

外来診療ばかりしている今でもこのような夢を見るのは、やはり、現在の自分の仕事に十分に納得できていないところがあるのかもしれない。自分の時間と労力を、必要な患者さんのために十分に使えていると、自信が持てていないからかもしれない。

精神分析を専門とする人ならば、また、私を知る同業者ならば、この夢を別様に解釈されるかもしれない。それは私にはわかりえない、「無意識」に属することだと考えるのが精神分析の考え方だ。

精神分析という、学問なのか臨床方法なのか未だに私には理解できていない体系は、「神は死んだ」と言われたという１００年ほど前のヨーロッパで、フロイトらによって作られた。精神分析では、すべての人間には多かれ少なかれ根拠のない不安や「原罪」意識があり、それは日中には意識外に追いやられているが、睡眠中には抑えることができなくて夢の中に入り込んでくる、などと説明した。宗教は幻想だ、と説いたフロイトも、原罪意識は根源的に人類普遍的に存在するものと考えていたようである。

悪夢のようであるが、昨年は、東日本大震災と原発事故、欧州金融危機、TPP参加表明、ビン・ラディン殺害事件、などが起きた。これらは私の個人的悪夢をはるかに凌駕している。私たちの日中の覚醒した意識の中に、悪夢以上のものが出現したという言い方が正確かもしれない。ただ、これらの出来事は、以前から起こり得ることとしてわかっていたのに、「見ておく義務はなかったが見るべきであったものを無視していた」ために起きてしまった、という点で私たちの罪悪感を刺激したと言えると思う。

私個人の思い出としては、高校生の時、不遜にも原子物理学なる難しい学問に進もうかとも考えていた時、東京のある大学を見学したときに大学生協にあった書評冊子を見て、『東京に原発を！』との挑発的な題名の本を読んでみた。「絶対安全だという原発ならば福島県などより東京湾に作った方が送電線による電力ロスが無くなり合理的ではなかろうか」といった単純な話が書いてあったと思う（さすがに四半世紀前のことで内容の詳細は忘れた）。この著者の皮肉が証明されてしまったように、「絶対安全」ではなかったことが昨年の事故で明らかになった。しかも、事故の後処理がほとんど収拾不可能であるという事実が明らかになった。そういう危険性を「見なかった」ことについては、たとえば私たち一般市民に法的責任はないが、やはり道義的な責任はあるだろう。

ビン・ラディン殺害事件も同様である。「テロとの戦争」では、「大量破壊兵器」を持っていなかったし、国連の査察も全面的に受け入れると降参したサダム・フセインを無視してイラクに爆撃を仕掛ける、という蛮行を起こし、一連のアメリカの軍事行動の裏の経緯を知る重要人物であるビン・ラディンもまた、丸腰の状態なのに殺されて証拠隠滅された。日本は、この「戦争」の是非を問うこともなく、たくさんの資金援助をしてきた。戦地にされたイラクの市民については「見て見ぬふり」を続けてきた。

ニーチェは、『ツァラトゥストラ』（岩波文庫、氷上英廣訳）の中で、「睡眠をうやまう」「徳」を説く、「聖人」を登場させた。その聖人は「よく眠るためには・・・すべての徳を持たないといけない」とか「官憲をうやまい、服従しなさい。たとえ曲った官憲であっても！　よい眠りにはそれが必要だ。」などと聴衆に説いた。ツァラトゥストラは、その聖人を「ほんとうに眠りに長けている者」と皮肉り、「このような眠りは（人々に）伝染する」と語った。体が要求するところの睡眠を充実させること（つまり身体的快楽を大事にすること）が究極的価値と説かれ、それに賛同する大衆のパロディである。この節を読むと、バブル期の日本を連想する。バブルが崩壊しても長きに渡って私たちは、あの「聖人」ように「IT長者」たちをあがめ、「曲った官憲であってもうやまって」、「原発村」の人々やアメリカ政府の横暴を黙認して長年に渡りよく眠れていたが、昨年はそのツケというわけでもないのだろうが、覚醒時に大悪夢を見る憂き目にあった。

「予見できたのに予見しなかった」と責任が問われる例としては、医療事故や鉄道事故裁判がある。先日のJR西日本の脱線事故裁判では、社長は無罪とされた。運転手に秒単位の過酷な運行スケジュールを強いておいて、守られないと「日勤教育」なる制裁を課す、というシステムを指揮してきた組織の責任者は法的責任を問われなかった。法的には仕方ないことなのだろうが、この日本の制度的問題を表す一事例だろう。

日本は「中空構造」だ、とユング派精神分析学の故河合隼雄先生は語っていた。実態はどうであれ名目上の権力・責任を持つ人間に対して責任を問わない、この日本の生ぬるい体制について（例えば、太平洋戦争の名目上の最高責任者であった天皇に対しては戦争責任を問わない日本的心性について）、「中心が空虚（無責任）」だとして「中空」だと表現していた。河合先生は、日本人が組織を作ると、名目上は「最高責任者」であっても実権を伴っていなかったり無責任な振る舞いをしたりしても許される組織構造を「中空」と表現されていた。これは本当に的を射た表現だと思う（中国では昨年の鉄道事故に関して担当大臣がすぐに更迭されたことと比べると対照的だ。日本の責任者はお気楽なものだ。選挙で喧伝したマニフェストなる約束をことごとく反故にしておいて恥じるところのない総理大臣によく表れている。）。ただ、責任者に責任を問わないという私たちの姿勢は、本当は私たち自身の無責任な姿勢の表れだと思う。日本的な組織の中ではそれが当たり前だとする、悪い「甘え」と言える（こうしたことはよく「甘えの構造」と評されるが、精神分析の土居健郎先生の『甘えの構造』は表題だけで誤解されて、日本人の悪しき甘えを非難しているとしばしば誤解されている。「正しく甘える」ことは人間の成長過程や社会関係で大事な事なのだが。）。

昨年の数々の災厄は、人災や国家的犯罪というべき要素が大きいが、これらの問題に直面した今、覚醒時にはちゃんと覚醒すべきでなかろうか。これまでの２０年は、「失われた２０年」と言われるが、その前のバブル期から数えて３０年余、我々は現実を直視せず白昼におかしな夢を見て集団で狂っていた（ツァラトゥストラが言うように「眠りが伝染」していた）。昨今喧伝される「絆」「がんばろう日本！」という情緒的なフレーズは、生産的なところもあるとは思うが「情に流される」危険も大きい。そうした国民感情の動揺にかこつけて今の政府は、昨年までの数々の不手際は昨年末で水に流したかのように居直った上に、年が明けると次々と将来の不安要因を出してきて（５０年後の日本の人口が３分の２になる、とか、年金制度が破綻するとか）、「すぐに答えを出さないといけない」と不安にして畳み掛けてくる。不安をあおって単細胞的な思考に誘導するのはヒトラーでもブッシュでも『ほうっておくと怖い病気』とかいうTV番組でも同じ手法である。そうした動きに惑わされないようにしたい。精神分析は、夢の内容や情感から連想される事柄につき、医師も患者も時間をかけて、いろいろな連想を働かせ、考え、無意識に追いやって見てこなかったものを意識化する、といった手法で治療していた。この現在の日本の病理を根本的に癒すためにも、しっかりと腰を落ち着けて考えていく必要がある。

今年は「ゆっくり、しっかり考えよう日本！」をキャッチフレーズにしたいと思う。（と、誰にもウケない白昼夢のようなことを書き続けるのもいかがなものか、精神分析治療を受けないといけないのは私なのだろう、などと思う今日この頃である。）

「プレコックス・ゲフュール」、「相手の身になる」共感力の衰退、「発達障害化」する社会

私の診療所は、大きなスーパーのそばにある。並びには美容室や喫茶店、雑貨屋などの個人商店があり、かつてはどこの町でも活気があった商店街の雰囲気をかろうじてわずかに残している感がある。私は、下町の商店街の中にある小さな店を親が営んでいたので、今のロケーションは昔に帰ったような懐かしい気分になることもある。町の人が「水谷さんとこで薬もらってきた」などと親しげに話すのを聞くと、この地域の一商店になれたような気がする。大学病院のようなところは知的刺激があって面白かったが自分が長居できるところではなかったと思い返し、今は自分の器に相当な場所を得たと思う。

大昔は地域の知識人であった「町医者」も、「情報化」の今ではその権威が本当に無くなっているようで、頼りなげで勉強不足と見られる（見かけではなくて実態か）私は、度々患者さんから、「双極性障害ではないでしょうか」「大人のADHDではないでしょうか」などと、診断や治療について疑問を出される。中でも、ネットで見た「チェック項目」に当たるから、とおっしゃる方が多い。そうしたチェックリストには医科大の大先生が監修者として名前が挙げられていたりするから信用がおけるようで、患者さんは善意で、無能な町医者に情報を下さる。時々「バカにされた」感じを受けようとも、こういう患者さんの御意見を遮っていると思わぬ薬の副作用や診断に大事な生活歴などが聴取できなくなるので、町医者の私は大事にしている。

振り返るに、２０年前に私がこの世界を志した時に見た臨床現場の風景と今とでは、隔世の感がある。あの頃はまだ、精神科医の診察を受けるのには大きな敷居があり、患者さんも根深い病理を持った人が多かった。世間の人から一見して「狂気」「おかしい」と言われるよう姿や振る舞いの患者さんも多かった。そうした患者さんは今でも世間では大きく誤解されている。「何をするかわからない人」という誤解が多い。しかし、実際に彼らに接してみると、そうではないことがわかる。例えば、ある入院患者さんは、毎晩幻覚に悩まされて大きな声で叫ぶように独り言をわめいて止まらない日々が続いたが、ある夜中、別の患者さんが腹痛で苦しそうにしているのをいち早く見つけると急に真顔になって緊急の状況をナースステーションに伝えてくれた。このように、一見「全く狂っている」ように見えながら、かなり常識的でむしろ一般人より優しいところを持っている人が、結構たくさんいる。彼らは確かに脳の機能には失調を抱えながらも（脳は病んでいながらも）、犯罪者や変質者のようには心が病んでいることはない。私の身近な医師やソーシャルワーカーは、そうした患者さんたちの声にならない声をなんとか世間に伝えようと努力していたし、なんとかこの世の片隅にでも患者さんの居場所が作れないかと懸命に努力していた。かつての私の同僚の、あるソーシャルワーカーは、NHKで『心の病をわかって欲しい』との標題で精神病を患う人たちへの偏見を無くすべく懸命に演説をしたし、別のソーシャルワーカーは、ある身寄りのない患者をアパートに退院させる時、不動産屋さんの前で患者の兄として演技した（不安と薬の副作用で手が震える患者をひっぱたき、「しっかりせえよ、お前。すんません、こいつ、昔からこんな気弱な奴でして。」と芝居を打った。私はまるで、歌舞伎の『勧進帳』を見ているような気分になった）。そのソーシャルワーカーほどではないが、私もその患者には、自然と特別のはからいをしたくなり、休みの日に患者のために時間を割いても全く苦にならなかった。自然に体が動いていた。

 もちろん全てではないが、幻覚や妄想などの危機状態の患者さんに対し、我々援助職が畏敬の念を抱くことが、しばしば起きた。あるベテラン医師は初診の場で、意思疎通が取れない幻覚妄想状態の患者を前にして、いきなり土下座して「ごめんなさい」と謝って患者を落ち着かせ、陪席者を驚かせた。そんな劇的なエピソードはいろいろなところであったと思う。 

こういう状況では、先の『勧進帳』の例えで言えば、患者が義経であり、医師やソーシャルワーカーという援助職が弁慶である。家来の弁慶である援助職は、患者を通し、何かしら「大いなるもの」「深遠なるもの」「畏敬の念」を感じ、弁慶が義経を守ることに一寸の迷いも生じなかったように、援助者側の迷いが起きない。人間は意味に生きる動物と言われるが、「大いなるもの」や「聖なるもの」への献身となる行動では大抵のことは苦にならない。単なる長時間労働だけでうつ病になるわけでないのと同じ道理だ。

 私の業界で「プレコックス・ゲフュールpraecox gefuhl」という専門用語がある。堅苦しい西欧語で、衒学的な用語と思われる人もあるだろうが、臨床の現場にいる援助者の感覚を表現した用語である。この用語は、先述のように、ある種の精神病状態の患者さんを見た時に、医師（援助者）の側が、精神の危機にある患者を「高貴」とか、「（間合いで）遅れをとった」とか「申し訳ない」とか「かしこまってしまう」といった感覚を持つこと指している。言語化しにくい、現場で経験しないとわからない感覚だ。表面上は平穏に見える患者を前にして、この感覚を抱いた時は、精神の崩壊の危険があり、要注意である。この用語の出自からわかるように、この用語は、患者の症状を「客観的に記述」するものではなく、医師（援助職）と患者の相互関係の中で医師（援助職）側に生じる感情（ゲフュール）を指す。ただ、そういう成り立ち上、どうしても主観的な要素が入り得る。 

しかし、昨今では、しばしば専門職でも、このプレコックス・ゲフュールという用語自体を知らなかったり、その意味を誤解したりしている人が多い。そうした誤解の中には、「狂気」を前にした時の「不気味」や「意味がわからない」という、患者から距離を取った傍観者に生じる感情だとか、「脳病」と見下して感情移入しようとしない医者の姿勢だとか、援助者側の勝手な思い込み（逆転移）だとか、いろいろある。そうではなく本当は、援助職として目の前の事態をなんとかしたい、とのコミットする姿勢があって、相手の身になろうとするが、どこか「ズレ」「遅れ」「申し訳なさ」などの違和感を感じてしまうという、言葉以前の感覚を表現している（と私は解釈している）。 

ただ昨今では我々の業界でも、民主党の「事業仕分け」祭りと同様に、「プレコックス・ゲフュール」のような「現場のプロにしかわからない」感覚を表明すると、「独断的」と非難されたり自己陶酔者扱いされたりする。下手な場所で（我々の専門の学会でも！）そんなことを言うと「エビデンス（証拠）はあるのか」「時代錯誤だ」などと問い詰められる。

 こうした風潮の現在では、患者さんの内面がどうであるとか、患者さんと相対する医師や心理士などの援助者の側の心理がどうであるとか、そんな話は不問にされ、患者さんの外見に表出される「症状」や「問題」が「改善」されることが至上命題となる。例えば社会保障分野では、いかに個々人が生活保護制度などに頼らず経済的に自立するか、が問題となり、「自立」できた人の生活の「質」は不問にされる。また、精神疾患患者の医療費を補助する制度の法律は２１世紀になり「自立支援法」と名を変え、患者の経済的な自立が最終目標とされた。生活保護受給者や精神病者、脳死状態の人、認知症の人、など、弱者につき、彼らの内側に入って見た世界はどうなのか、との想像力が働かされることはなくなり、「援助や治療費にいくらかかり、国にどのくらい負担を強いているか」という、冷徹な経済学的な視点ばかりが優勢となっている（例えば、認知症の進行抑制に使う薬の代金負担と、認知症が進んだ時の介護保険料負担や介護者の労働の価値と比べてどちらに利益があるか、とかいう比較がなされる。）。

 ２１世紀の日本はますますアメリカの後追いをしており、病者や弱者の困窮への視点は、「客観的」「外から見た」視点で平準化され、とても味気ないものになった。２０世紀時代のように「相手の身になる」、コミットする姿勢は、ますます下火になりつつある。先の「プレコックス・ゲフュール」についていえば、その感覚を感じる援助者は「発達障害」の徴候を誤認している、とする理論も出てきている。そんな状況なので、統合失調症の患者さんや御家族からも、「発達障害ではないですか」との疑問もたびたび寄せられるようになった。

 発達障害の人は、生まれつき「心の理論」を持ち合わせていないので、「相手の身になる」視点が持てないとされるが、社会制度を設計・運用する側の官僚や医科大の先生方も、「相手の身にならず」「操作する」発達障害者的な姿勢で仕事をしている （むろん、本当の発達障害の患者さんが傲慢な姿勢というつもりではない。他人の考えや気持ちが読めずに苦しんでいる発達障害者は多い。その一方で、本来は「相手の身になる」ことができる健常者が発達障害者のように振る舞っていることが問題だ。）。

２１世紀になってのこの１０年余、私の診察室では、プレコックス・ゲフュールのように、即座に無条件に患者さんに敬意を持つような場面はずいぶん少なくなった。逆に「弱者の衣を纏った強者」となった、「ユーザー」「カスタマー」という「お客さま」立場の患者さんのあまりに図々しい要求に困らされ辟易することが多くなっている（彼らは無条件に自ずから牛若丸の立場に立っていることに気づかない。このあたりは稿を改めて書きたい。）。

ただ、今でも何人かの患者さんに相対した時、牛若丸に尽くした弁慶のような気持ちになれる瞬間があることが私の仕事への起動力となっている。そうした患者さんたちについては、陰ながらいつも感謝している。

著作権について

私は、貧乏な家庭に育ったので、何か本を読みたくなった時には、公共図書館が重宝した。私が育った名古屋市には、名古屋市立中央図書館と愛知県立図書館という大きな図書館が二つあり、一般貸出が普通にされていた。よほどの専門書でなければこの二つの図書館のどちらかにはあったので、重宝した。就職した後に住んだ兵庫県の県立図書館や神戸市図書館では、事情が異なり、蔵書がやけに少ないか、貸出にややこしい条件が必要であったことには、とても寂しさを覚えた。

 最近は、電子書籍が本に取って代わる可能性があるとのことで、何人かの作家が、危機感を表明している。彼らや出版社の人の生活を考える時、気持ちがわからないわけでもないが、基本的に印税を当てにして文章を書くというのは、倒錯していると思う。太古の昔から、著作権など全く無い時代から、パピルスなどの記録媒体が高価な貴重品であった時から、人はたくさんの文章を書いてきた。文字ではないが、ラスコー洞窟の壁画なども、絵を描いて生計を立てようとしたものではないし（あの絵を書く労力で何本もの槍が作れただろう）、昔話の類も、売るために作られたものではなかっただろう。人間が文章を書いたり、絵を描いたり、音楽を奏でたりしてきたのは、本来は生計のためではなかったはずだ。金銭を得るためにものを書く、というのは、二重に倒錯している。金銭はあくまで価値そのものではない。金銭は何かをなすための手段にすぎない。だから、ものを書いて金銭を得ようとする、というのは、書くことそのものの価値を認識せずに、究極的な価値でもない金銭を得ようともくろむ、という二重の倒錯がある。

 著作で生計を立てる、もしくは一山当てようという動機で書かれたものは、現代では世にあふれている。そうしたものは読むに値しないか、せいぜい一時的な「情報」を与えるだけの、読む「賞味期限」が短いものだと思う。

それに比べ、生前に著作をほとんど公開しなかった作家のものは面白く、「賞味期限」が長いものが多いと思う。彼らの著作は「情報」ではなく「知恵」を与えてくれる。この１００年ほどの中でも、カフカ、宮澤賢治、シモーヌ・ヴェイユ、ニーチェ、ヴィトゲンシュタインなど、何人もの著者が思い出される。

 著作権を声高に主張する人は、自分がオリジナルな物を書いていると思っているらしい。しかし、例えば音楽家の坂本龍一はそういう似非オリジナリティを批判する。彼は、自分の作曲のうち、オリジナリティは１%に過ぎない、９９%は今までの音楽家の何らかのコピーである、何か自分の独自の発想で作ったと思っても、知らず知らずのうちにクラッシック音楽や民謡などの影響を受けて無意識にコピーしてしまっている、といった話をしていた。創作ということをちゃんとわかっている人の至極妥当な考えだと思う。

西洋でも、同じようなことは言われていて、ダンテだろがニーチェだろうが、結局は聖書の焼き直しや解釈学であるとしばしば言われる。かの文化圏でthe bookと言えば聖書、その他のbooksはthe bookのコピーであるとの考え方だ。極論だが、本質をついているところもあると思う。

 建国当初のアメリカ合衆国は、そうした敬虔なクリスチャンの良識もあってか、「コピー」であるbookには著作権を設定しない、もしくは、著作権を設定してもごく短い年限にしていたというが、それは段々延びてきて、最近では、１００年もの長きに渡って著作権を設定しているという。１００年とは一般の人間の一生よりも長い期間である。ということは、不動産や株などと同じように、著作権の相続、がなされているのだろう。相続には原作者の意思は関係ないのだろうか。ディズニー映画の著作権が相続されるのはどちらでもいいような気もする。しかし、古代の先人たちのように、本当に無私になって魂からほとばしり出るものとして書いたか、ただ神に向かって告白するように書いたような、賢治やヴェイユのような人の著作につき、親族が著作権について醜い相続争いをする姿を想像するとかなり気持ち悪い（そんなことは起きないのでしょうが）。

 このところ議論中のTPPが締結されると、アメリカは日本にも著作権の期間延長を求めてくるようだ。著作権が長くなればなるほど、比較的最近の本の値段は高価になり、図書館の書籍購入費も増大するわけだから、結果的に貧困な図書館となってしまわないか。翻訳本の誤訳が多くても改訂訳が出しにくくなる。それでは図書館通いする少年も減っていくばかりだろう。

グローバリズムの時代にまず習得すべきは英語か中国語、というさもしい価値観（を持たざるを得ない）の次世代は、古典に学ぶこともなく、先人たちからたくさんの知的資産を引き継いだという感謝の思いも持たず、同工異曲的なものを書きながらもそれを自覚せずに自分で何かオリジナルなものを作ったと勘違いしていくのだろう。「自己責任」と声高に言う「自己愛」人間が増えているがそれは加速するのだろう。アメリカ建国の賢父たちは、こんな世界を望んでいたのだろうか。

多治見市での講演、うつ病治療についての「常識」「定説」

先日、多治見市民の方々にうつ病について講演する機会を得た。大変名誉なことであるが、こういう講演が一番の苦手だ。聴衆の中には、うつ病を患って苦しんでいる方もいれば、全く違う心の病を患っている方もいれば、自分の悩みがはたして病気かと悩む人、病者の家族、うつ病の部下を持った上司、子どものうつ病発症予防に関心を持っている教育者、保健師などの援助職、など、いろいろな人がいる。こういう講演をすると質問がたくさん出るし、会が終わっても個人的な相談をしてこられる人が何人もいるので、講演後になって初めて聴衆の背景がわかる。

事前から講演の内容については悩み続けた。いろいろな聴衆を想定して、その各々が私の講演を聞いて何か一つでも得ることがあるような内容を考えた。しかし、いろいろな聴衆を想定すればするほど話はまとまらなくなり、結局とりとめもない内容になってしまったと思う。

いつもながら脇の甘い私は、講演の中で、例えば『ためしてガッテン』のような、製薬企業の隠れ広告番組に御注意下さい、残念ながら全てのマスメディアは今では製薬産業とパチンコが大きな収入源となっていまして、表向き広告収入が無いと言うNHKも外郭団体を通してですね…、などと話してしまった。

数日して、中日新聞に私の顔写真入りで講演のことが紹介されていた。診療所に来られる患者さんが教えてくれた。その記事では、「相手に調子を合わせる”いい人”がストレスをためやすい」とか、「『薬を使って無理に社会復帰し、病が慢性化する場合も多くなっている。十分な休息が一番大事だ』と、抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らした。」と穏便な内容で紹介されていた。

「抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らす」くだりは、微妙なところだ。一言にうつ病と言っても、様々な状態があり、数年以上、場合によっては１０年でも、少量の向精神薬を飲む必要がある場合もある。また、「薬を使って無理に社会復帰」することは必ずしも否定されるべきことでもない。無理をしてでも頑張らないとけないケースや、頑張る意義があるケースはある（例えば、医師の南木佳士さんは、自身がパニック障害だと表明しているが、服薬しながら長野の過疎地で診療し、小説も書いているそうだ。）。先のような記事が、頑張って闘病・生活・仕事をしている患者さんの勇気をそがないように祈りたい。

私は、最近のマスメディアやIT空間で、うつ病はなかなか治らないものだとか言われる「常識」を何とかしたいと日頃から思っている。歴史的に見ても、石垣島や現在の診療所での臨床経験からも、本来うつ病はかなりの自然回復力が見込まれる病気だと思っている。しかし、うつ病になる人、なりやすい人は、メディアやITで否定的な情報を見るとそれに悪影響されて、悲観的になって病状を悪くしてしまう（負のプラセボ効果がかかりやすい。）。そこが製薬産業の一番の客層になる。正常範囲の不安や抑うつ感情をあおれば彼らの商売になる（恥ずかしながら私の商売にもなる。）。このような業界事情があるから、私の講演では、石垣島ではかなりの自然寛解例があったこと、東日本大震災で被害を受けた東北では地域の人間関係の絆が強く、予想されたよりもうつ病やPTSD反応が少ないと言われていること、「お忙しい」が敬語となって世界で一番時間に厳しい日本の強迫神経症的文化や小泉「改革」後の個人主義化の進行などの社会状況がうつ病の発症圧力になっていること、など取り上げた。地域や時代、文化によってうつ病の経過は異なるという、相対的な視点を取り上げ、本来の自然回復力の重要性を話し、患者さんの自己治癒力を引き上げたいと考えた。

私は、基本的にはうつ病は脳の失調だと考えている。それも講演で話した。ただ、うつ病は脳の失調状態であっても、かなりの自然回復力を見込める病である。うつ病は「脳の生活習慣病」と言われることもあるが、病態を言い当てていると思う。同じく生活習慣病の糖尿病や高血圧でも、生活習慣を変えることだけで改善するケースもあればそうでないケースもあり、そのあたりをよく見極めていくことが専門家の技術の一つだと思う。だから、「うつ病は脳のセロトニンの不足です」とか「うつ病が治っても再発予防に抗うつ薬を２年間飲み続けないといけません。」とか言う、あたかも「常識」「定説」化された話を講演ですることはためらわれた。講演を聴きに来られるような方は素直な性格で、おそらく現在の定説に懐疑的な方は少ないと思われたので、あえて定説とは違うことを話した。

もっとも普通の人間、定説を覆す話を聞くとたいていは動揺するものだ。特にうつ病親和型の人は、保守的な方が多く、先のような話を市民講演でするのはいかがなものかとためらわれた。私が研修医の頃、先輩医師から、うつ病の人は権威に守られることが治療的になるため、患者と接する時は若くて経験がなくて自信がなくても威厳あるように振る舞うことが治療的に大事だ、と教えられた。そういう姿勢は今でも、一部の患者さんたちには有効である。私が講演でNHKのような権威を否定することはそういう患者さんを揺さぶって反治療的になるかもしれないと懸念されたが、今ではマスメディアも大相撲も製薬企業も、構造的なほころびが隠しきれないものとなっており、私が言おうが言わまいが自然と患者さんたちの耳に入ってくることだと判断した。それならば、今回のような話をする意義はあると思った。

私の心配には及ばず、あの講演の後、老若問わず何人もの患者さんから、歴史的なことや、マスメディアや製薬産業の問題につき知って良かった、逆に安心できた、などと感想をいただいた。私の事前の懸念は杞憂に終わったかと思う（否定的な感想を抱かれた方もいると思うので全員に良かった内容とは思ってはいないが）。あらゆる権威が権威でなくなったこの時代では、かなりの人が社会の変質を感じている。企業は社会貢献より利益ばかりを、TV会社は社会正義より視聴率だけを、追求している。この日本では、表面には見えない価値や数値化されない質よりも、金額に換算される数字がすべて、の世界になった。「縁の下の力持ち」は無視されるようになった。うつ病親和気質の人々のほうが一般の健康人よりも、この社会の崩壊を先んじて感じているのかもしれない。「日本は天皇を中心とした神の国」「会社は家族」などの物語が崩れ去っている（それらの物語はもともと存在しなかった、ただの神話であったかも）と、皆が気づき始めたこの頃かもしれない。このような時代では、大正時代のエログロナンセンスのように退廃していくこともあるだろうが、鎌倉時代の絶望的な状況の中で親鸞のような肯定的な思想が出てきたように、逆に希望が見えてくるかもしれない、などと考えさせられた。

TPP締結前夜、医療の中に既にある「グローバル化」「世界標準化」の弊害

実質はアメリカが自国の都合の良いように「グローバルスタンダード」なるルールを作る、いびつで不平等な、第二の日米修好通商条約になりそうなTPPについての議論が盛んだ。総理大臣が薫陶を受けたという松下幸之助翁の会社も、国民の（National）会社から、世界中に音を響かせる（Panasonic）というグローバルな企業名に変わったのが象徴的だが、この間に日本の大企業の多くは多国籍化した。社会や国のための会社から、会社のための会社と変化した。トヨタの影響力の強いこの地方でも、リーマンショックの前から失職者や非正規雇用は増えていたがさらに加速しているのが現状だ。私の身内も相当な打撃を受けている。最近私の診療所で聞く会社の労働環境の話は、ますますギスギスして時には悲惨とも言える状況の会社が多くなった。TPP参加となれば更に、生産効率向上・コスト削減が至上主義の殺伐とした労働環境となり、低所得者は増え、精神疾患を病む労働者は増えるだろう。

その時は、私のところに来られる「患者」さんも更に増えるだろう。しかし、その「患者」さんの多くには、カウンセリングや薬などよりも、労働環境の改善や社会保障の手当てが必要になるだろう。その一方で、医療や福祉もTPPにより国民皆保険制度など現行制度の存続も怪しくなるだろうし、生活保護制度や年金制度も今より頼りないものになるだろうから、不安が不安を呼ぶ、悪循環が起きるだろう。

医療の業界では、日本医師会がTPPに猛反対しているようで、マスメディアでは「抵抗勢力」「既得権益」の代表のように扱われる傾向もあるが、医師会の利益は差し置いても、TPPによって、患者さん、結局は国民の不利益は相当なものになると予想される。

現時点でも、既に私の専門診療分野では、「アメリカン・スタンダード」の弊害はたくさん出てきている。以前にも触れたが、あるアメリカの製薬会社の抗うつ薬は、日本での臨床試験で「効果無し」との結論がいったん出たものの、試験方法を全く別の、科学的に非論理的なやり方としか思えない「再試験」をし、「うつ病に効能あり」として認可された。こういうケースなどは、今後TPPが締結されれば日本での臨床試験は省略されるだろうから、アメリカの製薬会社のやりたい放題になるだろう。また、別の例を挙げれば、最近では、薬の使用法に医師の「さじ加減」を認めない、「ガイドラインに基づいた」「標準化された」治療の弊害が顕著となってきている。例えば、今年日本で認可された認知症の進行予防薬では、用量が欧米と同じ量に設定されており、日本の小柄なお年寄りが服用するとかなりの率で副作用が生じる。発売後３ヶ月した時、現実の臨床状況では発売前の臨床試験での副作用発現率の数倍もの副作用が出ました、との報告が製薬会社から出てきた時には、私も自分の処方経験から公表前からわかっていたことだがさすがに呆れた。それでもまだなお、この薬には、「標準的な使用量（つまり、体重が３０kgのおばあちゃんにも大きな欧米人と同じ容量を投与する）まで増量して使用していくこと」が処方条件となっている。そうしないと健康保険で認められない（結局、処方する医師が月１～２万円もの高価な薬剤代を負担する。患者さんからは千円程度いただくだけだ。儲かるのは製薬会社と調剤薬局だけだ。）。また、現在、厚労省の方では、日本の精神科医は薬剤の種類を出し過ぎる、との理屈で、薬剤数を規制しようという動きがある。これも、結果的には欧米の製薬会社がこの１０年余リードしている高価な抗うつ薬を処方するように誘導するだけになりそうだ（どうしても日本には、官僚や学者さんの一部に、欧米の製薬企業を利するように働く人たちがいる。）。個々の患者さんの状態に合わせた「さじ加減」医療は認めない傾向が加速しそうだ。来年以降、医師だけでなく、患者さんの不利益も急拡大しそうだ。

最近は製薬会社の営業マン（MR）も、アメリカのように 「グローバルスタンダード」を錦の御旗に掲げて、宣伝活動をしてくる。彼らは「ガイドライン」の宣伝に一生懸命だ。「ガイドライン」に沿った治療をしないと患者さんのためにならないとか、患者さんから訴えられますよ、といった理屈で押してくる。同じく「うつ病」の診断になる患者さんも、個々の病状は大きく違い、薬物への感受性も大きく違う（例えば、体格が同じ人が同じ量の薬物を飲んでも脳内の薬物量は数倍違ったりする証拠はたくさんある）という事実は全く無視した「治療ガイドライン」に従えと言うのだ。

先日、ある日本の製薬会社が勝手に「抗うつ薬の処方選択についてのアンケート」なる、医師や患者さんに何の益も無い自社のPR活動のためだけのアンケートを送りつけきて、数日したら「アンケートは書けましたか、回収に行きますので。」と一方的に催促してくる、不躾な輩がいた（残念ながら、欧米開発の薬を代行販売して薄利を得るディーラーと化した日本の大製薬会社のMRだ）。最近のMRさんたちを見ていると、マクドナルド的なマニュアル営業活動が本当に目立つ。会社も会社で、単に医師への訪問回数や売り上げを数字だけで評価し、個々のMRが現場の医師や患者さんの声を適切に拾ってくることは重視しないようだ。昔の町の大工さんのように、家を建てた後でもお客さんの生の声を聞きに伺って、自分の製品の出来具合を見直すような形になれないのだろうか。MRさんたちも、こんな会社の非人間的なシステムの被害者になっている面もあるだろうが、こんな意味のないマニュアル仕事をしていて果たして労働の意義を感じられるのだろうか。

しかし、私がこんな愚痴を言っていること自体、時代遅れなのだろう。アメリカ政府は、航空機やコンピューター産業などと同じく自国の強みである製薬企業の利益を守るべく、産官学の共同で「治療ガイドライン」などを作って、現場の医師がそれに従わざるを得ない体制を強めてくるのだろう。極東のマイノリティとも言える、私の所に来る患者さんの個別の状態は無視されるような、非人間的医療が推し進められるのだろう。そうすれば、患者さんは今以上に息苦しくなって怒る。しかし、その怒りはアメリカや製薬企業や厚労省に向けてではなく、我々現場の医師や地域の医療・福祉の窓口に向かってくるのだろう。

「アメリカ・システム」が実は、「世界標準」でも「公正」でも何でもないことは、いろいろなところで指摘されている。エマニュエル・トッドは、著書『帝国以後』で既に１０年前にアメリカ・システムが崩壊に入ったと喝破した。今やアメリカは経済的には世界に依存するしかない状態であり（だからこそ今のTPP交渉だと私は思う）、帝国の末期症状として、それまでの普遍・自由主義を制限して、民族差別（イスラム圏の人たちへの差別）を始めたため、政治的求心力も低下したとトッドは言う。このように、アメリカの政治経済の屋台骨がぐらついてきた状況下、日本はこれまでのお得意であった処世術「長いものには巻かれろ」で対応できるのだろうか。この４０年で世界人口は倍加して７０億人になり、発展途上国とされた国々の識字率や教育水準も急速に向上し、新次元の時代に入っている未曽有のこの時代に、新機軸の政策につき、熟考することが必要ではないか。

日米安保闘争の時よりも、ずっと大きな国家的分岐点に差しかかった状況にあるように思うが、あの時と違って全く静かな日本だ。危機感を感じている日本人はどのくらいいるのだろうか。「後の祭り」にならないように祈るばかりだが。

『他者の苦しみへの責任』、医師の中の「聖人」

私が尊敬する大先輩である、精神科開業医のK先生は、関西人らしく冗談を交えて話すことも多いが、時に本質的なことを小さい声でぼやくように言われることがあった。「僕ら（精神科医）は、患者さんに親切はあげられるけど愛はあげられないね。」とか「人の悩み（の解決や緩和）でお金をもらう僕らの仕事なんて良くないね。美味しいもの作って喜ばれる料理人みたいな仕事が良かったな。」など、いくつかの先生のお言葉がその時の情景と共に今も私の耳に残っている。

このほど、クラインマンらによる『他者の苦しみへの責任』（みすず書房）を読んで、K先生のことを思い出すことが多かった。

この本は、たくさんの論者が種々の問題を扱った論文集だ（邦訳はその抄訳となっている）。飢餓に苦しむ人をカメラに写すジャーナリズムの倫理的問題、貧困にあえぐハイチの人たちに蔓延するAIDSを通して見る構造的問題、日米の「脳死」受容過程の違い、などを扱っていて、一読してさて何の共通テーマがあるかわかりにくい本だ。しかし、そのわかりにくさを補うに、池澤夏樹氏の秀逸であり示唆に富む解説は余りあるものだ。池澤氏の文章だけでも読む価値があると思う。

この本の中の一つの論文では、アメリカの医師、ポール・ファーマーによって、ハイチの貧困層の悲惨な状況が描かれている。ファーマーは、この論文の中で、病気や貧困など、世の中には様々な苦しみがあるが、苦しみには程度の違いがあり、苦しみの大きいものと小さなものを「トリアージ」（救急救命医が目の前のたくさんの患者から、すぐに自分が治療する必要がある人を見分けることを表すのによく使われる言葉）する必要について説く。彼の主張では、トリアージの最高ランクの苦悩は貧困問題である。

実は、この点がこの論文集の編者のクラインマン氏との違いの決定的なところである。クラインマンは、一人一人の苦悩には異なる状態とその背景があり、苦悩の度合の評価には、トリアージという考え方や、苦悩の点数化とは馴染まないとしている。

現実には我々が何か善いことをなそうにも、身は一つしかないし、時間や技能の違いなど諸条件が違いすぎる。実践家ならば、クラインマンのいう理屈もファーマーの主張もそれぞれにわかる所があるだろう。生きること、働くことの矛盾はいつも我々の目の前にある。この点に関し、同書の中の池澤氏の言葉を引用したい。「たとえば、宮澤賢治が『世界がぜんたい幸福にならないうちは個人の幸福はありえない』と言う。これはまことに美しい標語だが、現実にはちょっと飛びすぎだと思う。普段の生活でいつも世界ぜんたいの幸福を考えているわけにはいかない。いわばこれは幸福に関する原理主義であり、それゆえに標語以上の効果が期待できない。」、「ある意味で、彼（引用者注；ファーマーのこと）は医師としてぎりぎりの立場に追い込まれている。患者AとBとCのうちの一人しか助けられない状況においてその一人を選ばなければならない場所、災害の現場などで使われるトリアージという言葉が日常化している場所に立っている。明日、カンジュで患者を診るべきか、アメリカあるいはキューバに行って資金援助の交渉をすべきか、または自分の能力と経験を若い医師たちに伝えるべくどこか世界の他の地に飛ぶか、本書に収められたような論文を書くか、そういう日々の選択がたくさんの人々の生命につながっている。彼は追い込まれたのではなくそういう立場に自分を追い込んだのであり、むしろそれを活力としているのだ。」池澤氏はファーマーを聖人だと断言する。

私は、ファーマー医師のことで、K先生を思い出した。K先生は、ご自身が幼い時は町医者はほとんど全て「◯◯医院」と標榜していたし、特定診療科の標榜だけでは全人的な医療はできないとの考え方から、「◯◯クリニック」などのカタカナ、地名や「やすらぎ」などの言葉を入れた医院名が流行っているこの時代にあえて「K医院」と標榜している。K先生は、まさに理念と看板に齟齬のない、誠実な診療をしておられる。専門の精神医療の技術に優れているK先生は、身体診察の技術にも優れている（身体のことは単純なことでも「わからない」とさじを投げて普段から勉強もしない精神科医は多い。）。私が見たところ、K先生の近辺の内科開業医よりも、問診による身体疾患の鑑別技術に優れていた。たとえ内科医が「諸検査で異常はないので精神科で診てもらって」とK先生の診療所に紹介されてきても、「これは脳に腫瘍がありそう」とか「電解質バランスがおかしそう」などの当たりをつけることができて、実際に調べてみると体の病気が見つかった、というケースはいくつもあった。患者さんの風貌や病歴聴取についての先生の表現、紹介状のきめ細かさからも、K先生が一般に見落としがちだが大事な細部をよく見ておられるのがよくわかった。

K先生は、ケースワークについてもご自身が動いてきめ細かくなさっており、例えば老人の患者についてケアマネージャーとこまめに連絡を取り合い、FAXや手紙でたくさんのやりとりをしていた。病院に勤めていた私のところにもきれいな字でたくさんの文章で御連絡を下さるのが常であった。こうした行為は今の医療制度では全くと言っていいほど評価されず、お金にはならない。それでも労働時間は増え続けるばかりである。先生は、診療を夜９時までなさってその後にそうした書類をたくさん書かれ、帰宅はかなり遅くなるのが常であった。私は、K先生の患者さんに対する、「親切」を超えた「愛」を何度も感じた。先生はそうした状況でも時間を作って我々後輩の指導に来てくださった。遅い時間に我々に指導を下さった日の帰り道に先生が車で自損事故を起こしたと聞いた時には本当に肝を冷やした。同僚医師は、K先生のことを畏敬の念を持って、「修行僧のようだ」と評した。池澤氏の表現を使えば、聖人と言っていい人だと思う。

先の池澤氏の解説の中では、「われわれは聖人である彼を真似ることはできない。しかし、少なくとも彼を知ることはできるし、その言葉に耳を傾けることはできる。」とあった。私のK先生に対する思いも似ている。ただ、K先生がこんなことを聞いたら、「関西では『お客様は神様』だから私も商売人と同じように医療の場ではそう振舞っているだけだよ。」などと関西風に冗談めかして返されそうな気がする。

過敏性腸症候群、中枢組織の病的肥大化

「過敏性腸症候群」という病気がある。ストレスを感じた時、例えば心理的重圧のかかる仕事の前、満員電車の中などで、お腹が痛くなって便秘や下痢を起こす病気だ。心療内科では結構多くの方がこの症状を訴えてくる。特に、下痢を起こすタイプの人は、会議や電車で困るので、苦痛が大きい。最近は、「男性の下痢型過敏性腸症候群」に限って結構治療効果のある薬が開発され、時々症状が劇的に改善して患者さんに喜ばれることがある。

過敏性腸症候群の病理は、「脳腸相関」で説明される。その「脳腸相関」説によると、脳がストレスを感じる時、腸の中のセロトニンが増え、そのセロトニンが腸の動きを刺激するために腸が過剰に動いて下痢が生じるという。しかし、「相関」関係ならば、逆に腸から脳に働きかける関係があってしかるべきなのだが、それがこの理論でははっきりしない。脳が腸に影響を及ぼす、という一方的関係を示すだけで「相関」というのは理論としては不出来だと思う。

身体の中の各種臓器間の相関関係という点では、例えば各種の臓器から出るホルモンにはもう少しわかりやすい相関関係がある。例えば、バセドウ病では、甲状腺から甲状腺ホルモンが過剰に放出される状態になるが、脳はそれを感知すると甲状腺を刺激するホルモン（TSH）を抑制する（脳が産生するTSHを少なくすることにより甲状腺のホルモンを少なくするように働く）。一方が過剰になれば一方が少なくなって、全体として恒常的・安定的な状態を作るシステムになっている。ちょうど、自然界の食物連鎖のような形だ（イワシが増えるとそれを食べるマグロが増えて、マグロが増えすぎるとイワシが減って・・・という話）。

過敏性腸症の診療では、確かに脳が腸に及ぼす力の大きさを実感する。抗不安薬を服用してそれが脳のリラックス状態を作ることで腸の過剰活動を抑制するのは理論上わかりやすいことだが、SSRIなど、腸のセロトニンを増やしてしまう副作用がある（つまり下痢の副作用がある）薬を投与しても過敏性腸症が良くなることがある。つまり、SSRIという薬が腸へ悪影響を与えても、同時に脳のストレス状態を減じれば、結果的に腸の状態は良くなる、ということになる。こういう事実だけ見ると、腸の動きを調整するのはもっぱら脳であるかのように思われる。

しかし、そもそも腸という臓器は、脳をほとんど持たないミミズなど原始的な動物にも、馬や犬などの高等な動物にも存在する。外界から栄養を取る動物の生命維持に大事な腸という臓器の運動は、食べ物の状態や腸内の菌や毒素の状態を腸という臓器が自律的に判断して動く（例えば、毒になる食べ物や毒素は早く外に出すようにすべく下痢をする）のが主であり、それ以外のケースとして、自律神経系の影響を受ける。それは例えば、シマウマがライオンに追われそうになる時、交感神経が働いて、腸の動きが止まり、走って逃げていくのに好都合な状態にする、という具合だ。私が学生時代にはそのようなシステムとして腸という臓器の生理を教わった。その生理学で考えると、過敏性腸症候群というのは、腸の動きの統制システムの大混乱と言える。人間の脳が緊張状態にある時、交感神経系の活動が活発になっているので、逃げるシマウマのように消化管の動きは止まる（例えば唾液は出ないので口が渇くのは誰でも経験する）のが普通だ。それなのに、緊張すると下痢になる、では逆である。ライオンに睨まれたシマウマが下痢をしたらすぐ捕まって食べられてしまうだろう。人間でも、食料事情の厳しい状況の国で過敏性腸症になったら栄養失調で死ぬリスクは高まるだろう。未だに病理がよくわからない、現代の先進国ならではという感のある心身症である（心身症一般に先進国に多いようだが）。

過敏性腸症の病理を考えると、「中枢にコントロールを任せすぎた腸という臓器」「中枢に圧倒される末梢組織としての腸」というイメージを連想する。また、東京という中枢に政治経済の機能が集中しすぎて、疲弊している地方組織を連想する。あの大震災を経た最近になって再び、「首都直下地震が来たときに行政の中枢としての機能をどうするか」が議論され始めたというが、地震が起きる前に地方のあちこちに機能を移転しておくのが現実的ではないだろうか。過敏性腸症に限らず、心身症の臨床では、頭でっかちにならず「体の声を聴く」ように身体感覚を鋭敏にして、脳という中枢と手足や胃腸という末梢組織との有機的な連携ができるように図っていくと症状が軽快していくことが多い。日本においても、地方という末梢組織と、東京という中枢のバランスが取れないものだろうか。

でも、『バカの壁』著者の養老孟司先生ならば、社会は脳組織に似せて作られた「脳化社会」になっているし、人間の脳は大きくなるように進化しているのだから、この流れは止められないとおっしゃるかもしれない、などとも思う。

生活保護と「自己責任」、ジャーナリズムの変貌

少し前のことになるが、私のことをある地方新聞の「ドクター紹介」記事に紹介していただいた。私は「名医」ではない「迷医」で発展途上だし、そもそも医者になったのも強い意志や使命感からでもなく偶然や運の命ずるところに導かれてのことなので、こんな人間では物語にならないので記事になりませんよ、と断った上で取材に応じた。

取材者は私より二回りくらい上の方であった。彼女は、私がどういう生い立ちや動機で医師の道を選んだのか、という問いからインタビューを始めた。私は愚直な人間なので、尋ねられるがままに正直に生い立ちを話していった。（「野口英世にあこがれました」とか、「ヘレン・ケラーの話に感動しまして」とか、「苦しんでいる人を助けたくて」といった話をしても良かったが、それは本当の理由でないので話さなかった。）

私は、貧しい家庭に育った。家は一時生活保護を受けていた。ただ、私が将来の仕事を考える中学や高校の頃は、右肩上がりのバブル前からバブル絶頂期であったので、貧乏生活で困ることはたくさんあったが、悲観や絶望することは全くなかった。将来それなりに働けば食べることに困ることはないだろうし、会社や官庁に勤めたら、終身雇用で年々少しづつ収入が増えていくだろうという楽観視があった（今にして思えばお気楽な時代である）。友達や地域の人、学校の先生らにも恵まれた。私の家には車もお金も無いのでレジャーの遠出などなかなかできない状況であったが、何人もの友達家族があちこちに連れて行ってくれた。友達の家で食事を御馳走になったり泊めてもらったりするのは文字通り日常茶飯事であった。あの当時の都会の下町はいろいろ事件もあったが人間味があった。私の周囲は概ね温かかった。金銭勘定だけから考えると、友達・地域の人たちからは一方的にいただくばかりだったように思う。それは研修医時代まで続いた。世話になった皆さんは数知れず、今でも頭が上がらない。

貧乏生活については最近の芥川賞作家の西村賢太が小説『苦役列車』でいろいろ書いているが、私も同時代に都会の下町で貧乏生活を送った者として共有するところがかなりある。彼の言う「苦役列車」に乗る労務者の集合場所は私の小学校の学区内にあった。私は彼ほどの危ない労働はしていないが、身近な人間でそういう労働をしていた人は何人も知っている。

私が貧乏話をするとネタはいくらでもあるのでついつい口が滑ってしまう。終わらなくなってしまう。先日の取材でもいろいろ話したが、上品な彼女には想像外の世界であったようだ。そんなことはともかく、ブログで個人的な話をするのは私の意図ではない。

貧乏生活は確かに苦しかったり困ることも多いが、今の日本では、生活保護制度があることが本当に救いだと思う。経験者なら同意される方も多いと思うが、生活保護スレスレの収入状態である方が生活保護を受けるよりずっと苦しい。例えば、医療を受けられるかどうかが大きい。私も、生活保護を受けることになって自由に歯医者にかかることができるようになったときは本当に嬉しかった。そうした体験は私が医師を志した一つの理由だ。

周知のように、生活保護制度というのは、憲法で保障する生存権を保障するものであり、最後のセーフティネットとして、きちんと機能すべきものである。どんな苦境や不運にある人でも最低限の生活ができるように保障するというのは、成熟した国家の品格を表すものとしても大事な制度である。（今や、日本には長期的に確約される政策や社会保障システムは生活保護制度の他には無くなった。教育、医療、児童・子ども手当、年金、それぞれに「自己責任」「自己負担」が年々増しており、骨抜きになってきている。）

先日、NHKのスペシャル『生活保護　３兆円の衝撃』という番組を見た。その表題から視聴前に想像されるところであったが、見てみると実際、内容はなかなかもって弱者に厳しいものであった。番組では、いろいろな「問題」が描かれていた。番組いわく、生活保護制度にかかるお金はもちろん税金であるがその金額が年間３兆円にも達している、しかも働ける力を持っている人間が働こうとしない、そればかりか、生活保護では医療費が無料なので、病院にかかって睡眠薬などをたくさん処方してもらってその薬をネット販売して利益を得ている輩がいる、などなど。

その睡眠薬の話では、モザイクがかかった「患者」と称する輩が「医者がもうけるために（自分が）言わなくてもたくさんの薬をくれるから（処分に困って仕方なくネットで売っている）。」と話していた。全くの嘘である。生活保護制度にお世話になった人間としても医者としても、まったく腹立たしい奴であるが、それはさておき、取材者のレベルの低さには閉口した。診療報酬制度についてわざわざ図式化して示し、医者が薬を出せば儲かると解説していたが、大誤解である。今や、院外処方が大多数で、どんな薬をどれだけ処方しても医師にも何の利益もなく、逆に多種の薬を処方すれば一定割合で支払い側（健康保険組合）から支払を否認される。しかも、その否認された薬剤の金額分は処方した医師の負担になる（だから院内処方であっても赤字になる）。私の診療所でも、患者さんに本当に必要な薬であっても保険組合から否認されて、結構な金銭的被害を受け続けている。先の「患者」が「不眠症」「うつ」などを執拗に訴えなければ、医師がたくさんの向精神薬を処方するはずはないのだ。医師側が生活保護患者で儲けるならば入院させて余計な検査や治療行為を行うくらいしかないのだ。NHKは報道する前に誰でもいいからそこら辺の医者にウラを取らないのか。こんなレベルの低い「取材」をするのが天下のNHKでは、松本サリン事件の誤認逮捕の二の舞は何度でも起きるだろう。

医療問題でつい話が脱線した。この番組の主題は「無駄な生活保護費」をいかに削るか、にあったようだ。働けるのに働かない生活保護受給者をいかに「自立」させるか、また、生活保護を受ける要件が本来無い人に生活保護を受けさせずにいかに水際で阻止するか、といった世知辛い話がメインであった。ある経済学者は、水際阻止の必要性を強く説いていた。彼は、ナチスの優生保護法の支持学者のような感じで、いかにして劣悪な人間たちが生活保護を受けることのないようにするか、いかにして生活保護受給者を矯正して働かせるか、につき話していた。しかし、彼の主張は、実務家ならばその危険性がすぐわかることだ。生活保護は「最後」のセーフティネットなのだから、もし間違って、生活保護を受けさせないと生きていけない人を間違って「働ける人」などと誤認して保護を受けさせなければ、申請者の命にかかわることだ。生活保護制度の性格上、「間違って生活保護を受けさせてしまった」ケースが存在するくらいでなければ、制度の運営は正しくない。もちろん、生活保護を受けながらベンツに乗っているような不正受給ケースはある（実際に私は何人もの不正受給者を見てきた）のだが、それはそれで刑事罰にするなりたくさんの複利をつけて返還を求めるなりすればいいのだ。

先の、血も涙もないような、ナチス優生保護法信奉のような経済学者、学習院大学経済学部の鈴木亘氏の発言については、ネットでその真実を知った。彼のブログによると、NHKが彼の発言の一部を拾って彼の意に反して一方的に意図的に作り上げたものらしい。彼の名誉のために記しておきたい。

NHKは本当に、アメリカ、かの国で優勢な新自由主義に毒されている。９・１１の時のワシントン特派員のT氏などは典型的だ。私は彼の欺瞞的な語りを聞くとムシズが走る。思わずアレルギー性蕁麻疹が出そうになる。医療関係のみならず、NHKは米国の国益のための宣伝媒体かと思うことがいくつもある（製薬産業の問題など、この件は項を改めて論じたい。）。NHKのNはNihonのNではなく、米国の米国による米国のためのNationalのNかと間違えそうになることがある。

しかし、過去にはそのNHKも、生活保護の問題につき、今回と全く逆の論点で報道していた。数年前の『NHKクローズアップ現代「助けてと言えない―いま３０代に何が」』では、「自己責任」が過剰に喧伝されるようになったために、生活保護を受けないと生活が成り立たない人が「自己責任だから」と生活保護の申請をためらい、時には餓死にまで至るケースもあるというケースが紹介されていたのだ。

ジャーナリストならば、弱者救済・マルキシズム的な主張を持った人が多い時代は過ぎ去ったようだ。マルクス主義者にも胡散臭いところはたくさん感じていたが、今日の新自由主義者にはもっと救いようのないものを感じる。