医師水谷雅信のミクロストリア

「お客様は神様です」

最近、この多治見市のような町でも、接客業でモンスター客に困らされている心身を病んでいる人が多い。接客で悩み、適応障害やうつ病、パニック障害、胃潰瘍などの心身症を発症して来られる方は増え続けている。

スーパーのレジに並んでいた客がたった数十秒待たされただけで、レジ係が「お待たせしました」の一言を言わなかった、と激しく怒り、店長ともども５時間立たせて説教した、なんて話は決して珍しくない。この地域の公立総合病院でも、ほぼ毎日のように外来窓口で激高する「患者様」がいると聞いている。

 

私は、下町の商店街で零細商店を営んでいた親の影響か、医師になった時から「先生」意識に乏しかったのだろうか、研修医の頃、「患者さんに丁寧すぎる、サービスしすぎる」と、先輩医師に軽い注意を受けたことがあった。大阪商人の流れをくむその先輩は、「『お客様は神様です』、っていう言うけんどな、あれはお客に何でもサービスしてあげるいうんと違うんや。大阪の昔からの商売人の一つの作法なんや」として、次のように説明してくれた。

 

「神様」としての「お客様」とは、

１）物の対価としてのお金を下さる「神様」：あくまで売買の時だけに限る、ありがたい「神様」。客も店主も売り買いの時だけの「神様」とわかっている。その一時に店主と客が寸劇「神様ごっこ」をするようなもの。売り手も買い手もお互いがそういう常識を共有していたのが古き良き大阪の文化。当然ながら、そういう意味での「神様」である客に対し、お店もサービスはするが、対価に見合う以上のサービスはしない。

２）「まれびと」（折口信夫）としての客：異界からやってきた訪問者、何かの縁で客として目の前にいる「まれびと」＝「神」。この観点では、「まれびと」である客を神そのものとしてあがめる意味もあるが、その客人にめぐり会わせてくれた神の計らいを感じ、その摩訶不思議な縁起にこそ感謝する。

 

 

もちろんこれは、その先輩医師の独特な解釈かもしれないが、私にはすっきり頭に入った。今でも、モンスター客に関する相談を受ける時、この話が頭に浮かび、問題解決のヒントにつながることもある。少なくとも、先輩のように考えると、「お客様は神様」を文字通りに受け取ることがないように、と意識しておくことができ、気楽になれると思う。

『あした死んでもいい片づけ』 （その２）

この本に惹かれたのは、患者さんの語りや笑顔でもあったが、
本の題名にも惹かれたのだった。
「あした死んでもいい」覚悟は、今ここで生きていることを充実させる。

古来より洋の東西で、
「朝に道を聞かば、夕べに死すとも可なり」
「メメント・モリ（死を忘れるな）」
と説かれてきた。
私たちはいつ死ぬかもしれない。運命は全くわからない。
でも、自分がいつかは死ぬことを意識しながら毎日を大事に生きると、
世の中が違って見える。
人との出会いや運命に感謝の気持ちが出てくる。

 

そういう哲学的な話はえてして抽象論、机上の空論、
「浮き世離れ」と受け止められがちであるが、
日本には良き伝統があって、物事を行う作法、具体的な動きを通して
「あした死んでもいい」境地を実感できるような文化がある。
柔道や剣道、弓道といった武道や、
書道や茶道、華道などの芸術で、
（多治見市や土岐市では陶芸という芸術も一般に広く普及している）
礼儀や作法を体験し、
その結果として「あした死んでもいい」境地に近づく。

 

つまり、日本の文化では頭の中の考えた理屈をこねくりまわして
「あした死んでもいい」との境地を得ることよりも、
実際に心身を動かしてそのような悟りを得る方策がたくさんあるのだ。
難しい哲学書を読まなくても、自分の好きなことを通して、
例えば運動が好きな人は武道から入って、
飾り付けが好きな人は生け花や書道から入って、
歌うことや言葉遊びが好きな人は詩吟や俳句から入って、
物作りが好きな人は陶芸や木工から入って、
それぞれの好みや資質から入りやすい世界を通して悟りを得る。
「悟り」と言うのが大げさならば、
「生きる覚悟」「腹がすわる」心境と言ってもいい。

 

宮沢賢治が「農民芸術」を称揚したのも（『農民芸術概論綱要』）
そういう日本の伝統文化をわかっていたからだと思う。

 

しかし、武道や芸術は、普通は毎日するものではないし、労力も要る。

 

一方で「片づけ」は毎日必要なことである。すぐ目の前にモノはある。
この本の筆者はその片づけという行動を一つの修身法として、
平たく言えば、健康に生きるための行為、という視点から考える。
筆者は「なんのために片づけをするのか」と問われれば、
「幸せになるために」と明快に答える。
そして、筆者の言う「片づけ」はモノの整理に限らず、
普段の心の持ち方、人間関係のあり方に及ぶ。

 

著者は言う、
「では、心のありようが未来を決めるのであれば、
どうしたらいいのでしょう。・・・
人のことを悪く思わない。『あの子がこうしたから』あるいは
『こうしなかったから』と、不平や陰口を言わないことです。
うれしい、ありがたいと思っていると自然にいい人間関係になります。
人の悪いところばかり見ていると不平不満が出ます。
そして不機嫌になります。」
また、時間の使い方については、「その日暮らしをしない」の項で、
「行き当たりばったりでその日暮らしをしないということです。・・・
『お買い物の途中で友達とばったり会ったのよ。
つい長話してしまったわ』とか、・・・
それにいちいち考えなしに対応していたのではあっという間に
時間をとられ『もうお昼？』となってしまいます。
それでは自分がありません。・・・
その日暮らしは大きな時間の損失です。
まず、今日の自分はどうしたいのか、なにを優先するのかを
しっかり考えることが大事です。」と語る。
それは、一見他人に対してわがままに振る舞うように聞こえるが、
著者は、
「人は損得の物差しでおつきあいしがちですが、
気持ちでおつきあいを考えたほうが実のあるおつきあいができます。
　大切な人との時間はとても有意義でいい時間です。」
と語る。
そのように人間関係を「片づけ」し、「あした死んでもいい」生き方を
追求しているし、その実践のコツがあちこちに書かれている。

 

哲学的、自覚的な生き方を追求しながらも、あくまで語りは優しいし、
具体的である。

 

世の中に心理学や精神医学関係の本で読んでも仕方ない本は
あふれているが、
（おっと、「不平や陰口」が出てしまった。反省。）
本書はそういう分野と異なりながらも
読者の心が整理されていく良書である。

『あした死んでもいい片づけ』

この本は、患者さんから教えていただいた。
一時は辛い状況にあったけれどずいぶん回復してきた患者さんが、
「この本を読んで楽になった」
と話された。
その患者さんの表情や説明も良かったし、題名を聞いて興味がわいた。
私のアンテナ感覚が動いた。
本屋で手に取った時は薄っぺらくて買おうか迷ったが、買った。
結果、買って良かったと思う。

 

今、片づけに関する本がたくさんある。
大きな書店では「片づけ」としてコーナーがあるくらいだ。
私は片づけマニアでもない。そのジャンルには詳しくない。
ただ、臨床上、「片づけ」に関する話は多々耳にする。
「家の中がぐちゃぐちゃだけど整理できない」、
「どうしてもネットで余分な物を買ってしまう」、
「親が亡くなった後の片づけが大変」、
「不潔と思えると捨ててしまう、触れないので片づけられない」、
などなど。

 

精神医学や心理学では、片づけ問題は、
「注意欠陥多動性障害（ＡＤＨＤ）」による不注意の問題や、
「強迫性障害（ＯＣＤ）」による潔癖性の問題、
「ホーディング障害hoarding disorder」の問題などとされる。
片づけが極端にできないか、片づけをし過ぎる、
そのどちらか一方に振れると病名がつけられかねない。

 

でも、考えてみると、現代の私たち全員にとって、
片づけは大きな問題である。
なにせ、私たちの周りには「便利」とされるものがあふれている。
私もつい「便利」な物を買ってしまう。
コーヒーメーカーや電動マッサージの小道具など、
「２、３千円でこんなに便利なら」と思って物を買う。
その結果、結局使わず、家の中が物であふれ、部屋が狭くなる。
余分な物に囲まれると、精神衛生が悪くなる。頭の働きも鈍る。

 

そういう点から私も「片づけた方が良い」と思いながらも
日々の忙しさからできないことも多い。

 

心理学、認知行動療法の分野でも、片づけの問題は出てくる。
しかし、認知行動療法のセルフヘルプ本などを読むとしばしば、
「なぜあなたは片づけられないのか」
「『先のばし癖』を治す」
などとの見出しが出てくる。
そのような表現を見ると、「わかっていないな」と思う。
そのような見出しは、「片づけ」「先のばし」＝「悪い癖」と
断定しているようで、実際にそういう本を読んでみると
片づけられない自分は悪いことをしているように思え、
読者はダメな気分になってしまう。

 

しかし、本書は違う。
まず、片づけという行為を「抜く」と表現する。
著者は
「抜くとは（①譲る　②売る　③支援物資にする　④捨てる）で、
家の中から家の外に出すこと」
と言う。
また、
「大切なモノを勢いで抜いてしまうと取り返しのつかない悲しい思いを
してしまうこともあるかもしれません。
抜きにくいモノはじっくり時間をかけて、本当に必要なのかを
見つめていきます。
　自分の心に正直に『いまは無理、これだけは手放したくない』
･･･そう思えばいまは抜かない。」
とも語る。

 

熟練の精神科医やカウンセラーならば、
この表現のすばらしさがわかると思う。
まず、「片づけ」を「抜く」と表現しているのがいい。
「抜く」のは「力み」を「抜く」につながる。
日本人は何事においてもつい「道」を追求してしまいがちであり、
片づけ問題においても「断捨離」する「道」を求めてしまいがちだ。
「道」の求道者はこうあるべき、とお仕着せがましくなる。
でも、この本の筆者は「抜く」と表現し、
文字通り読者を力ませずに片づけできる方法に誘う。
そのうえで、上記のように、
「今が無理ならすぐに片づけしなくて良いんですよ」
とのメッセージを伝える。
トラウマのある患者さんに対して、
このような語りかけが大事であるのは当たり前だが、
片づけに悩んでいる人に対してもこの語りかけは有効である。

 

一般の人のみならず、精神科医や臨床心理士の中にも、
「良いことはすべき」と無意識に押しつける傾向はあり、
それは誰しもが無意識にやってしまうことであるが
（禁煙や断酒、ギャンブル断ちなど）、
そういう親切の押し売り的な行為は結局治療を停滞させる。
この本に出てくる表現は、特に初心者の心理臨床家に参考になる。
いや、一番参考にすべきは、「症状」という「問題」を取り上げ、
その問題解決をもって「治療」だと誤解している精神科医なのだ、
と思う。

 

（つづく）

仕事とストレス、「ストレスチェック」時代の産業医

わが国で労働者の精神衛生の重要性が説かれ始めてから、
ずいぶん経ったと思う。
今や、産業医と精神科主治医の連携についてのシンポジウムが
各地で開かれたり、
「ストレスチェック」制度が法的に義務化されるなど、
産業精神医学の分野は発展してきているように見える。

 

しかし、臨床現場にいる者としては、
そうした表向きの体制整備とは逆行する事態が、
一部で進行しているように思う。

 

たとえば、最近の私の診察室において、こんな事例がある。
仕事のストレスから生じた抑うつ状態（適応障害）として
治療している患者さんに対して、会社の産業医が
「（水谷の処方している）抗うつ薬が少なすぎる、２倍飲みなさい」
と指示した。
また別の患者さんには、
産業医が「（水谷が処方の）薬が間違っている」と断定して
いきなり多量の三環系抗うつ薬を追加投与した。
これらの行為は医師として初歩的な誤りである。
精神科の臨床においては、一度の面接で全ての病理がわかり、
魔法の処方ができるわけではない。
当然ながら、いずれの患者さんも副作用や病状悪化が生じ、
事後のフォローが大変であった。
また別のある労働者は、会社の医務室で産業医に対して
仕事の苦労、上司からのパワハラに対して困っている、と話し、
思わず産業医の前で涙を浮かべたら、
休職を指示されたのと同時にその場で抗不安薬を服用させられ、
帰りの運転で居眠り運転してあやうく交通事故を起こしそうになった。
（休職することが決まり気持ちが楽になったと自覚した患者に対して
急いで抗不安薬を投与する理由が全く不明であった。）

 

なぜ、産業医はそのような初歩的な誤りを犯すのであろうか？
一つには、産業医の多くが精神科医ではなく内科医などであることが
挙げられる。
（臨床能力の低い）内科医は治療マニュアル、治療ガイドラインが
大好きである。
彼らは、高血圧の診療のように、
「標準的治療」とされたガイドラインに則った形で治療するのを
最善とする。
うつ病についても、
各種バージョンがあれども一応ガイドラインが存在するから、
それに沿った治療でなければ即座に「間違っている」と
彼らは断定するのだ。
（どの診療科であっても下手な医者は皆、
ガイドライン・治療マニュアルを最善の治療として、
機械的にそれを臨床応用する。）

 

その点と基本的には同じ問題であるが、
臨床能力の低い産業医は、
「抑うつ気分＝うつ病＝抗うつ薬で治療」「涙を流す＝うつ病」と
デジタル的に、短絡的反射的に捉えて「治療」すべきだとする。
労働者の元々の性格、労働意欲、現在の職務、人間関係やノルマ、
労働時間などの労働環境、家庭環境などを総合させて考え、
「抑うつ状態」を多角的に捉えることができない。
すぐに薬を出すのではなく、
労働者の環境、残業時間や職務内容を改善すべく調整をする、
という環境調整の視点が、レベルの低い産業医には欠けている。

 

このような、産業医の個人的な臨床能力の問題はもちろんあるが、
私にはそれが根本的な問題とは思えない。

 

言うまでもないが、産業医は労働者の健康を守るために存在しており、
現場にいる彼らもそのように自覚していると思う（思いたい）。
にもかかわらず彼らが先に挙げたような初歩的な誤りを犯す。
それはどうしてだろうか？

 

そんな事情の背後には、
この現代社会に優勢な価値観（時代病理）があると思う。
公共事業でも教育でも医療でも福祉でも
全てを「費用対効果」のようにして「カネ」換算で評価するような
ハイパー資本主義が隆盛の現在、
自分がどこからお金を得ているのかを意識しておくことが大事とされる。

一般的な労働者が「何のために働くか」と問われても、
「給料をもらっているから」「生きるため」と答えるほかない。
会社に雇われながらも「世のため人のため」に働く、とは言いにくい
（そう言えば会社からは疎ましがられ、世間には嘘っぽく映る）。

 

公益よりも私企業の利益が優先、
会社に雇われている以上、働いている間は会社のためだけに尽くすべき、

というハイパー資本主義の価値観は
この現代社会にあまねく広がっている。
この現代にあっては、
「公益とは何か」と考えることさえタブーに近づいている、
と言えば言い過ぎであろうか。
このような時代にあっては、
産業医が仕える先は会社（経営者）でしかなくなる。
会社にとって、
メンタル失調を来した従業員は文字通り会社の経済的損失であり、
その損失を最小限に食い止めるのが産業医の使命となる。
その使命を自覚した会社に忠実な産業医は、
メンタル失調者を「早く治す」ことに血道を上げる。
その結果が、最初に述べたような産業医の勇み足的な行動である。

 

そのように、産業医が「早く治す」ことに一生懸命になった結果、
どうなるであろうか。

 

疲弊した抑うつ状態の従業員は、抗うつ薬を多く飲めば一時的にせよ、
元の元気を取り戻したように見えることがある。
しかし、実はそれは大きな落とし穴である。
発病前に無理をして消耗して抑うつ状態になったのに、
十分な休養を取らず、抗うつ薬を服用するだけで
更にまた無理ができる状態に戻れば、
早晩もっとひどい抑うつ状態に陥るのが関の山である。
（覚醒剤でいったん元気になった錯覚を得た者は
後にひどい倦怠感を感じるのと同じだ。）
一般にうつ病の再発時には治癒の割合が低くなるのは、
一つにはこうした事情があるからだと思う。
（会社が退職や降格をちらつかせてくるから
仕方なく無理をしている労働者のいかに多いことか、
日々の臨床でしみじみ感じる）

 

このような臨床状況があるためなのか、
昨今は産業医の中に精神科医の割合が多くなってきていると聞く。
それでも、先に挙げたような初歩的な誤りを犯した産業医の中には、
ベテランの精神科医もいた。それは本当に悲しいことだ。
私たち精神科医は、自分が置かれた社会的境遇はさておいて、
患者からどのように世界が見えているかを想像するトレーニングを
してきたはずだ（と思いたいが最近の実情は･･･）。
私が若い頃は、
「若い精神科医は子どもに共感しがち、中年になると親に同調しがち」
であるから注意せよ、と戒められ、
精神科医は、「貧乏人から大金持ちまで、老若男女皆に共感できる」
ことが理想であると説かれた。
つまり、精神科医は自分の立場や世の中の一般的価値観を
いったん括弧に入れておき（中立）、
様々な境遇にある患者に共感する姿勢を忘れないことが大切だ、
ということだ。

 

しかし、この２１世紀のハイパー資本主義の時代は、
そんな臨床姿勢を許さない。
産業医が己の良心に従った振る舞いをすれば、
「お前は従業員の側か会社（＝経営者）の側か」との二者択一を
迫られかねない。
「会社＝資本家のもの」と単純化するハイパー資本主義の論理は
「中立」や「公正」という立場を許さない、身も蓋もないものである。

 

しかしながらやはり、産業医に限らず私たち医師は、
目の前の患者の健康を守ることが本分である。
昔は、洋の東西を問わず、医師が得る報酬とは、
今の労働者の「賃金」とは意味合いが違い、
「謝礼（honorarium)」であった。
「謝礼」とは、たとえば医師、弁護士や教師が
自律的な倫理に従い働いた結果としていただく報酬である。
それは、労働者が
自分の時間と労力を雇用者に切り売りしていただく「賃金」とは
一線を画すものであった。
少し前の時代まで、先輩医師たちの多くにはその自覚があったと思う。

 

ハイパー資本主義の現代では、私たち医師の得る報酬は
一般労働者と同じく「賃金」としかみなされなくなっているが
（少なくとも産業医に支払う側の会社はそうみなしているだろうが）、
医師は己が得る金銭の意味につき、よく考えた方が良いと思う。
特に、産業医のように診療する相手から直接報酬を得ない立場ならば、
かなりの注意・自覚が必要だと思う。

「ポケモンゴー」は精神科治療のアイテム になるか

今、「ポケモンゴー」というゲームが大ブームになっている。
麻生太郎大臣は「ポケモンゴー」につき、
「精神科医が対処できなかったオタク、自宅引きこもりが
全部外に出てポケモンするようになった」
「精神科医より漫画の方がよほど効果が出るのが
一番大きいんじゃないか」
とコメントしているとのことだ。（「ウィキペディア」より）
確かに、私のところに通っている患者さんの中にも、
ポケモンゴーをきっかけにして外出・運動の機会が多くなった、
と話した人が何人かいる。
交通事故や公衆への迷惑行為にならないのなら、
このゲームは健康に良いかも、と思う。

ただ、外出することと、「引きこもり」が治るということは
別のレベルのことだ。
ポケモンのキャラを追って外出しても誰とも話さず、
スマホの画面ばかり見ているならば、
やはりそれは自分だけの世界への引きこもりである。
いや、「ポケモンゴー」をしている人は、家の外に出て、
ＳＮＳを通して他人とつながってゲームをしているのだから、
孤立しているわけではない、
と反論する人もいる人もいるかもしれない。
確かに彼らは彼らのネットワークでつながり、
スマホを通して彼らだけに見えるキャラクターを介して、
他人とつながっているようだ。

しかし、同じキャラを「見る」ことで他人とつながっても、
そのつながりは弱いものだ。
それは、火事やケンカを見る野次馬が、
事が終われば散り散りになるのと同じである。
野次馬同士には、人と人との真のつながりは生まれない。

それでも私たちは、他人と「同じ物を見て同じように感動する」ことを
希求する。

 精神科医の北山修は著書『共視論』の中で、特に日本では、
母と幼い子どもが一緒に美しい物を見る（例えば線香花火や猫など）
構図の母子像の浮世絵が多いことに触れ
（西洋では母子が違う方向を見ていたり、父も登場する絵が多い）、
幼い子どもが母と一緒に物を見て（共視）、感動をともにし、
その感動の思い出を基にして健全な母子分離が始まり、
大人になってからも、物を共視する母子像が理想郷とされる
（小津安二郎の映画のように、日本人は相手の視線の動きに敏感で
自然に相手と一緒に共視する姿勢が身についている）、
といった、日本文化論に基づいた精神分析理論を展開している。
大人の私たちは、
「あの時同じ花を見て美しいと言った」母子や恋人同士などの
「二人の世界」を懐かしむから、共視の構図の絵を好んで見る、
特に日本ではその傾向が強い、との話だ。

 私たちは、「ポケモンゴー」をしながら無意識的に、
今はもう取り戻せなくなってしまった、共視する二人の世界の
すばらしい思い出と同じレベルの感動を求めているのかもしれない。
それは、愛と幻想の織りなす領域の世界だが、
それを幻想だと言い切ってしまえば、
私たちが生きている世界に届かない空論になってしまう。
でも逆に、その領域を愛の世界だと言い切ってしまうと、
「ポケモンゴー」に関するニュースで懸念されているように、
金儲けや政治目的に、ていよく利用されることもある。
このあたりの心の領域は、
ギャンブル依存症やゲーム依存症のような嗜癖問題と隣り合わせの、
繊細な性質を持っていると思う。