医師水谷雅信のミクロストリア

NHK 『ここまで来た! うつ病治療』について

最近のNHKのTVは、とかく効果音として電子音を多用しているので耳につくし、ニュース番組でもオレンジの蛍光色のバックを使っているので見ていると目がチカチカしてくる。番組内容もお下劣なものが多い。先日も昼間に子どもと教育テレビを見ていたら、途中でドラマの宣伝だとして、不倫の男女のセックスシーンが出てきたのには驚いた。

今回、NHKでうつ病治療の特集があると家族に聞き、どうせ後に患者さんから問い合わせがあるだろうからと思い、気は進まないが見てみた。

冒頭、研修医と精神科専門医との問答という設定で、脳について説明があった。「またNHKは胡散臭い精神科医をTVに出しおって」とTVの前でつぶやいていたら、家族が俳優さんだと教えてくれた（最近は何においても素人と玄人の見分けがつきにくい時代だ。)。

今回の番組では、冒頭に「うつ病の原因は脳（の失調）」と断言されて、「（病気の原因である）脳を治療する」治療法が主に紹介されていた。TMS（経頭蓋磁気刺激法）という、頭皮に機械を当てて、磁気を発する治療が紹介されていた。TMSについては、私は実際の機械や治療光景を見たことがなかったので、今回のTVは参考になった。映像で見ると、TMSはまるで歯医者さんの機械のようで、コンコンコンコンと歯医者さんの機械よりは低い音が鳴り続ける。ある女性の患者は脳に磁気刺激を受けている最中から表情が良くなり、別の患者は治療後すぐに周囲の世界が変わって見えるようになったと話していた。仮に私がこれを施術するとなると心理的に抵抗感があるが、臨床医の立場からは、症状が治って副作用が無いならば、こうした治療もあって良いと思う。ただ、この番組について、若干の疑問を呈したい。

 疑問の一つは、TMSという治療法の効果についてである。私が知るところでは、TMSにつき、二重盲検法で効果が立証されたとは聞いていない（私の不勉強でしたら訂正します。学会専門医の試験に落ちてしまうかな。）。二重盲検法というのは、「科学的」として一番信頼できる検証方法である。薬の二重盲検試験なら、プラセボ（本物と同じ形状の、実は小麦粉のような薬）と本物の薬を、医者も患者もそれとわからないようにして投与し、患者の症状の経過を追跡して効果を確かめることになる。TMSで二重盲検法による試験を行うには、本物の磁気と偽の振動波をランダムに出す機械で試験してみればいい。それで効果が出たというなら信頼できる。今回のNHKの番組では、高名な大学の研究者に最新の治療を受けたという状況が、患者さんの自己暗示を導くというプラセボ効果を排除していない。その点は無視しておいて、TMSがさぞかし効果が立証され、薬物療法よりも優れた治療法であるかのように紹介し、「日本でももっと早く（こういう効果的な）治療を（保険で）受けられないのでしょうか」と不満を述べるはいかがなものか（その辺りはさすがに周到なNHK、よく聞くとTMSの不確実性について俳優さんが控えめに言っている。）。

 私は、以前の抗うつ薬紹介番組の再現を見ている錯覚に陥った。１０数年前、SSRIという分類に当たる「夢の抗うつ薬」の日本への導入が遅れている、という報道を思い出した。その当時は私も、SSRIは素晴らしい薬だと期待した。しかし、今では、うつ病の症状が重い患者ほど、SSRIが効果を発揮しないことがはっきりした。そこで最近のマスメディアは、SSRIが日本に入ってきてから「なかなか治らないうつ病」「SSRIが自殺を引き起こす」現象が増えたなどと報道し、挙句には現場の精神科医の診療技術がない、と批判する。自分たちの野放図な報道は棚に上げる。今回の番組でもそういう姿勢が感じられるところがあった。

 今回の番組のように、日本の健康保険制度が新薬や新治療法の認定に遅い、としばしば批判される。国民皆保険を維持している日本と、個別の健康保険組合の規定や自由診療が基本のアメリカとでは違って当然だ。マスメディアはしばしば新治療導入の「障壁」として批判するが、日本が独自に行う臨床試験は比較的公正に行われていると思う。例えば、世界トップの売り上げの抗うつ薬の認可に際し、日本での最初の臨床試験で治療効果が否定されたのは、日本の試験の公正性を表していたと思う（本当は、あのまま認可しないのが良識だったのだが、あの大会社とアメリカ政府の後押しもあってか、無理に認可された。ＴＰＰが締結されればこんな検証が行われることもなくなるのだろうと思うと空恐ろしい。）。余談だが、日本の薬価（政府が決める薬の定価）は高いことが有名で、SSRIの薬価は欧米平均の2倍になっている。国民医療費を押し上げているのは外資の製薬会社ばかりではない。この国の内部にも要因がある。

閑話休題。番組へのもう一つの疑念を呈したい。番組で、うつ病を脳病と言い切るのはいいが、個人の脳や個人の考え方（性格）に原因を求めるばかりで、個人と社会との関係、社会状況の変化がうつ病態の発病圧力になっているという視点（平たく言えば、「生活習慣病」としてのうつ病）が抜け落ちていないか。無理に無理を重ねた仕事を続けてうつ病を発症した人が脳に磁気刺激を受けてチューンアップして職場復帰し、病前と同じように睡眠時間を削って働いて、うつ病を再発したら再度磁気を当ててもらう、というのではいずれ体が悲鳴を上げることになるだろう。

 うつ病という「病気」は、明確に一つの「原因」で説明できるものではない。遺伝子、生育家庭、食生活、労働環境、社会状況などの変化など、いろいろな要因が複雑に絡み合っている現象だ。私たちの実際の臨床では、どの程度「脳」が問題か、どの程度「性格」「考え方」の問題があるか、どの程度「生活習慣」「生活環境」の問題か、どの程度「労働環境」の問題か、などとアナログに考えており、白か黒かとデジタルに二分することはあまりしない。診断にしても、番組で言われたような簡単な三分類（うつ病か双極性障害か統合失調症か）だけでは診療できない。番組が言うような、単純に機械で診断して機械で治療して問題が解決する、というのは夢の話で、鉄腕アトムの時代によく見られた、幼児的な科学信奉だろう。

番組について逐一問題を挙げればきりがない。もちろん、複雑な現象を一般人にわかりやすく伝える努力は大事だ。ただ、その単純化の過程で捨象される大きな問題がないのか、報道する側に見識を求めたい（報道後の臨床現場の混乱も考えて欲しいです。毎日同じ質問に対応するのも疲れます。）。

多治見市での講演、うつ病治療についての「常識」「定説」

先日、多治見市民の方々にうつ病について講演する機会を得た。大変名誉なことであるが、こういう講演が一番の苦手だ。聴衆の中には、うつ病を患って苦しんでいる方もいれば、全く違う心の病を患っている方もいれば、自分の悩みがはたして病気かと悩む人、病者の家族、うつ病の部下を持った上司、子どものうつ病発症予防に関心を持っている教育者、保健師などの援助職、など、いろいろな人がいる。こういう講演をすると質問がたくさん出るし、会が終わっても個人的な相談をしてこられる人が何人もいるので、講演後になって初めて聴衆の背景がわかる。

事前から講演の内容については悩み続けた。いろいろな聴衆を想定して、その各々が私の講演を聞いて何か一つでも得ることがあるような内容を考えた。しかし、いろいろな聴衆を想定すればするほど話はまとまらなくなり、結局とりとめもない内容になってしまったと思う。

いつもながら脇の甘い私は、講演の中で、例えば『ためしてガッテン』のような、製薬企業の隠れ広告番組に御注意下さい、残念ながら全てのマスメディアは今では製薬産業とパチンコが大きな収入源となっていまして、表向き広告収入が無いと言うNHKも外郭団体を通してですね…、などと話してしまった。

数日して、中日新聞に私の顔写真入りで講演のことが紹介されていた。診療所に来られる患者さんが教えてくれた。その記事では、「相手に調子を合わせる”いい人”がストレスをためやすい」とか、「『薬を使って無理に社会復帰し、病が慢性化する場合も多くなっている。十分な休息が一番大事だ』と、抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らした。」と穏便な内容で紹介されていた。

「抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らす」くだりは、微妙なところだ。一言にうつ病と言っても、様々な状態があり、数年以上、場合によっては１０年でも、少量の向精神薬を飲む必要がある場合もある。また、「薬を使って無理に社会復帰」することは必ずしも否定されるべきことでもない。無理をしてでも頑張らないとけないケースや、頑張る意義があるケースはある（例えば、医師の南木佳士さんは、自身がパニック障害だと表明しているが、服薬しながら長野の過疎地で診療し、小説も書いているそうだ。）。先のような記事が、頑張って闘病・生活・仕事をしている患者さんの勇気をそがないように祈りたい。

私は、最近のマスメディアやIT空間で、うつ病はなかなか治らないものだとか言われる「常識」を何とかしたいと日頃から思っている。歴史的に見ても、石垣島や現在の診療所での臨床経験からも、本来うつ病はかなりの自然回復力が見込まれる病気だと思っている。しかし、うつ病になる人、なりやすい人は、メディアやITで否定的な情報を見るとそれに悪影響されて、悲観的になって病状を悪くしてしまう（負のプラセボ効果がかかりやすい。）。そこが製薬産業の一番の客層になる。正常範囲の不安や抑うつ感情をあおれば彼らの商売になる（恥ずかしながら私の商売にもなる。）。このような業界事情があるから、私の講演では、石垣島ではかなりの自然寛解例があったこと、東日本大震災で被害を受けた東北では地域の人間関係の絆が強く、予想されたよりもうつ病やPTSD反応が少ないと言われていること、「お忙しい」が敬語となって世界で一番時間に厳しい日本の強迫神経症的文化や小泉「改革」後の個人主義化の進行などの社会状況がうつ病の発症圧力になっていること、など取り上げた。地域や時代、文化によってうつ病の経過は異なるという、相対的な視点を取り上げ、本来の自然回復力の重要性を話し、患者さんの自己治癒力を引き上げたいと考えた。

私は、基本的にはうつ病は脳の失調だと考えている。それも講演で話した。ただ、うつ病は脳の失調状態であっても、かなりの自然回復力を見込める病である。うつ病は「脳の生活習慣病」と言われることもあるが、病態を言い当てていると思う。同じく生活習慣病の糖尿病や高血圧でも、生活習慣を変えることだけで改善するケースもあればそうでないケースもあり、そのあたりをよく見極めていくことが専門家の技術の一つだと思う。だから、「うつ病は脳のセロトニンの不足です」とか「うつ病が治っても再発予防に抗うつ薬を２年間飲み続けないといけません。」とか言う、あたかも「常識」「定説」化された話を講演ですることはためらわれた。講演を聴きに来られるような方は素直な性格で、おそらく現在の定説に懐疑的な方は少ないと思われたので、あえて定説とは違うことを話した。

もっとも普通の人間、定説を覆す話を聞くとたいていは動揺するものだ。特にうつ病親和型の人は、保守的な方が多く、先のような話を市民講演でするのはいかがなものかとためらわれた。私が研修医の頃、先輩医師から、うつ病の人は権威に守られることが治療的になるため、患者と接する時は若くて経験がなくて自信がなくても威厳あるように振る舞うことが治療的に大事だ、と教えられた。そういう姿勢は今でも、一部の患者さんたちには有効である。私が講演でNHKのような権威を否定することはそういう患者さんを揺さぶって反治療的になるかもしれないと懸念されたが、今ではマスメディアも大相撲も製薬企業も、構造的なほころびが隠しきれないものとなっており、私が言おうが言わまいが自然と患者さんたちの耳に入ってくることだと判断した。それならば、今回のような話をする意義はあると思った。

私の心配には及ばず、あの講演の後、老若問わず何人もの患者さんから、歴史的なことや、マスメディアや製薬産業の問題につき知って良かった、逆に安心できた、などと感想をいただいた。私の事前の懸念は杞憂に終わったかと思う（否定的な感想を抱かれた方もいると思うので全員に良かった内容とは思ってはいないが）。あらゆる権威が権威でなくなったこの時代では、かなりの人が社会の変質を感じている。企業は社会貢献より利益ばかりを、TV会社は社会正義より視聴率だけを、追求している。この日本では、表面には見えない価値や数値化されない質よりも、金額に換算される数字がすべて、の世界になった。「縁の下の力持ち」は無視されるようになった。うつ病親和気質の人々のほうが一般の健康人よりも、この社会の崩壊を先んじて感じているのかもしれない。「日本は天皇を中心とした神の国」「会社は家族」などの物語が崩れ去っている（それらの物語はもともと存在しなかった、ただの神話であったかも）と、皆が気づき始めたこの頃かもしれない。このような時代では、大正時代のエログロナンセンスのように退廃していくこともあるだろうが、鎌倉時代の絶望的な状況の中で親鸞のような肯定的な思想が出てきたように、逆に希望が見えてくるかもしれない、などと考えさせられた。