医師水谷雅信のミクロストリア

『あした死んでもいい片づけ』

この本は、患者さんから教えていただいた。
一時は辛い状況にあったけれどずいぶん回復してきた患者さんが、
「この本を読んで楽になった」
と話された。
その患者さんの表情や説明も良かったし、題名を聞いて興味がわいた。
私のアンテナ感覚が動いた。
本屋で手に取った時は薄っぺらくて買おうか迷ったが、買った。
結果、買って良かったと思う。

 

今、片づけに関する本がたくさんある。
大きな書店では「片づけ」としてコーナーがあるくらいだ。
私は片づけマニアでもない。そのジャンルには詳しくない。
ただ、臨床上、「片づけ」に関する話は多々耳にする。
「家の中がぐちゃぐちゃだけど整理できない」、
「どうしてもネットで余分な物を買ってしまう」、
「親が亡くなった後の片づけが大変」、
「不潔と思えると捨ててしまう、触れないので片づけられない」、
などなど。

 

精神医学や心理学では、片づけ問題は、
「注意欠陥多動性障害（ＡＤＨＤ）」による不注意の問題や、
「強迫性障害（ＯＣＤ）」による潔癖性の問題、
「ホーディング障害hoarding disorder」の問題などとされる。
片づけが極端にできないか、片づけをし過ぎる、
そのどちらか一方に振れると病名がつけられかねない。

 

でも、考えてみると、現代の私たち全員にとって、
片づけは大きな問題である。
なにせ、私たちの周りには「便利」とされるものがあふれている。
私もつい「便利」な物を買ってしまう。
コーヒーメーカーや電動マッサージの小道具など、
「２、３千円でこんなに便利なら」と思って物を買う。
その結果、結局使わず、家の中が物であふれ、部屋が狭くなる。
余分な物に囲まれると、精神衛生が悪くなる。頭の働きも鈍る。

 

そういう点から私も「片づけた方が良い」と思いながらも
日々の忙しさからできないことも多い。

 

心理学、認知行動療法の分野でも、片づけの問題は出てくる。
しかし、認知行動療法のセルフヘルプ本などを読むとしばしば、
「なぜあなたは片づけられないのか」
「『先のばし癖』を治す」
などとの見出しが出てくる。
そのような表現を見ると、「わかっていないな」と思う。
そのような見出しは、「片づけ」「先のばし」＝「悪い癖」と
断定しているようで、実際にそういう本を読んでみると
片づけられない自分は悪いことをしているように思え、
読者はダメな気分になってしまう。

 

しかし、本書は違う。
まず、片づけという行為を「抜く」と表現する。
著者は
「抜くとは（①譲る　②売る　③支援物資にする　④捨てる）で、
家の中から家の外に出すこと」
と言う。
また、
「大切なモノを勢いで抜いてしまうと取り返しのつかない悲しい思いを
してしまうこともあるかもしれません。
抜きにくいモノはじっくり時間をかけて、本当に必要なのかを
見つめていきます。
　自分の心に正直に『いまは無理、これだけは手放したくない』
･･･そう思えばいまは抜かない。」
とも語る。

 

熟練の精神科医やカウンセラーならば、
この表現のすばらしさがわかると思う。
まず、「片づけ」を「抜く」と表現しているのがいい。
「抜く」のは「力み」を「抜く」につながる。
日本人は何事においてもつい「道」を追求してしまいがちであり、
片づけ問題においても「断捨離」する「道」を求めてしまいがちだ。
「道」の求道者はこうあるべき、とお仕着せがましくなる。
でも、この本の筆者は「抜く」と表現し、
文字通り読者を力ませずに片づけできる方法に誘う。
そのうえで、上記のように、
「今が無理ならすぐに片づけしなくて良いんですよ」
とのメッセージを伝える。
トラウマのある患者さんに対して、
このような語りかけが大事であるのは当たり前だが、
片づけに悩んでいる人に対してもこの語りかけは有効である。

 

一般の人のみならず、精神科医や臨床心理士の中にも、
「良いことはすべき」と無意識に押しつける傾向はあり、
それは誰しもが無意識にやってしまうことであるが
（禁煙や断酒、ギャンブル断ちなど）、
そういう親切の押し売り的な行為は結局治療を停滞させる。
この本に出てくる表現は、特に初心者の心理臨床家に参考になる。
いや、一番参考にすべきは、「症状」という「問題」を取り上げ、
その問題解決をもって「治療」だと誤解している精神科医なのだ、
と思う。

 

（つづく）

仕事とストレス、「ストレスチェック」時代の産業医

わが国で労働者の精神衛生の重要性が説かれ始めてから、
ずいぶん経ったと思う。
今や、産業医と精神科主治医の連携についてのシンポジウムが
各地で開かれたり、
「ストレスチェック」制度が法的に義務化されるなど、
産業精神医学の分野は発展してきているように見える。

 

しかし、臨床現場にいる者としては、
そうした表向きの体制整備とは逆行する事態が、
一部で進行しているように思う。

 

たとえば、最近の私の診察室において、こんな事例がある。
仕事のストレスから生じた抑うつ状態（適応障害）として
治療している患者さんに対して、会社の産業医が
「（水谷の処方している）抗うつ薬が少なすぎる、２倍飲みなさい」
と指示した。
また別の患者さんには、
産業医が「（水谷が処方の）薬が間違っている」と断定して
いきなり多量の三環系抗うつ薬を追加投与した。
これらの行為は医師として初歩的な誤りである。
精神科の臨床においては、一度の面接で全ての病理がわかり、
魔法の処方ができるわけではない。
当然ながら、いずれの患者さんも副作用や病状悪化が生じ、
事後のフォローが大変であった。
また別のある労働者は、会社の医務室で産業医に対して
仕事の苦労、上司からのパワハラに対して困っている、と話し、
思わず産業医の前で涙を浮かべたら、
休職を指示されたのと同時にその場で抗不安薬を服用させられ、
帰りの運転で居眠り運転してあやうく交通事故を起こしそうになった。
（休職することが決まり気持ちが楽になったと自覚した患者に対して
急いで抗不安薬を投与する理由が全く不明であった。）

 

なぜ、産業医はそのような初歩的な誤りを犯すのであろうか？
一つには、産業医の多くが精神科医ではなく内科医などであることが
挙げられる。
（臨床能力の低い）内科医は治療マニュアル、治療ガイドラインが
大好きである。
彼らは、高血圧の診療のように、
「標準的治療」とされたガイドラインに則った形で治療するのを
最善とする。
うつ病についても、
各種バージョンがあれども一応ガイドラインが存在するから、
それに沿った治療でなければ即座に「間違っている」と
彼らは断定するのだ。
（どの診療科であっても下手な医者は皆、
ガイドライン・治療マニュアルを最善の治療として、
機械的にそれを臨床応用する。）

 

その点と基本的には同じ問題であるが、
臨床能力の低い産業医は、
「抑うつ気分＝うつ病＝抗うつ薬で治療」「涙を流す＝うつ病」と
デジタル的に、短絡的反射的に捉えて「治療」すべきだとする。
労働者の元々の性格、労働意欲、現在の職務、人間関係やノルマ、
労働時間などの労働環境、家庭環境などを総合させて考え、
「抑うつ状態」を多角的に捉えることができない。
すぐに薬を出すのではなく、
労働者の環境、残業時間や職務内容を改善すべく調整をする、
という環境調整の視点が、レベルの低い産業医には欠けている。

 

このような、産業医の個人的な臨床能力の問題はもちろんあるが、
私にはそれが根本的な問題とは思えない。

 

言うまでもないが、産業医は労働者の健康を守るために存在しており、
現場にいる彼らもそのように自覚していると思う（思いたい）。
にもかかわらず彼らが先に挙げたような初歩的な誤りを犯す。
それはどうしてだろうか？

 

そんな事情の背後には、
この現代社会に優勢な価値観（時代病理）があると思う。
公共事業でも教育でも医療でも福祉でも
全てを「費用対効果」のようにして「カネ」換算で評価するような
ハイパー資本主義が隆盛の現在、
自分がどこからお金を得ているのかを意識しておくことが大事とされる。

一般的な労働者が「何のために働くか」と問われても、
「給料をもらっているから」「生きるため」と答えるほかない。
会社に雇われながらも「世のため人のため」に働く、とは言いにくい
（そう言えば会社からは疎ましがられ、世間には嘘っぽく映る）。

 

公益よりも私企業の利益が優先、
会社に雇われている以上、働いている間は会社のためだけに尽くすべき、

というハイパー資本主義の価値観は
この現代社会にあまねく広がっている。
この現代にあっては、
「公益とは何か」と考えることさえタブーに近づいている、
と言えば言い過ぎであろうか。
このような時代にあっては、
産業医が仕える先は会社（経営者）でしかなくなる。
会社にとって、
メンタル失調を来した従業員は文字通り会社の経済的損失であり、
その損失を最小限に食い止めるのが産業医の使命となる。
その使命を自覚した会社に忠実な産業医は、
メンタル失調者を「早く治す」ことに血道を上げる。
その結果が、最初に述べたような産業医の勇み足的な行動である。

 

そのように、産業医が「早く治す」ことに一生懸命になった結果、
どうなるであろうか。

 

疲弊した抑うつ状態の従業員は、抗うつ薬を多く飲めば一時的にせよ、
元の元気を取り戻したように見えることがある。
しかし、実はそれは大きな落とし穴である。
発病前に無理をして消耗して抑うつ状態になったのに、
十分な休養を取らず、抗うつ薬を服用するだけで
更にまた無理ができる状態に戻れば、
早晩もっとひどい抑うつ状態に陥るのが関の山である。
（覚醒剤でいったん元気になった錯覚を得た者は
後にひどい倦怠感を感じるのと同じだ。）
一般にうつ病の再発時には治癒の割合が低くなるのは、
一つにはこうした事情があるからだと思う。
（会社が退職や降格をちらつかせてくるから
仕方なく無理をしている労働者のいかに多いことか、
日々の臨床でしみじみ感じる）

 

このような臨床状況があるためなのか、
昨今は産業医の中に精神科医の割合が多くなってきていると聞く。
それでも、先に挙げたような初歩的な誤りを犯した産業医の中には、
ベテランの精神科医もいた。それは本当に悲しいことだ。
私たち精神科医は、自分が置かれた社会的境遇はさておいて、
患者からどのように世界が見えているかを想像するトレーニングを
してきたはずだ（と思いたいが最近の実情は･･･）。
私が若い頃は、
「若い精神科医は子どもに共感しがち、中年になると親に同調しがち」
であるから注意せよ、と戒められ、
精神科医は、「貧乏人から大金持ちまで、老若男女皆に共感できる」
ことが理想であると説かれた。
つまり、精神科医は自分の立場や世の中の一般的価値観を
いったん括弧に入れておき（中立）、
様々な境遇にある患者に共感する姿勢を忘れないことが大切だ、
ということだ。

 

しかし、この２１世紀のハイパー資本主義の時代は、
そんな臨床姿勢を許さない。
産業医が己の良心に従った振る舞いをすれば、
「お前は従業員の側か会社（＝経営者）の側か」との二者択一を
迫られかねない。
「会社＝資本家のもの」と単純化するハイパー資本主義の論理は
「中立」や「公正」という立場を許さない、身も蓋もないものである。

 

しかしながらやはり、産業医に限らず私たち医師は、
目の前の患者の健康を守ることが本分である。
昔は、洋の東西を問わず、医師が得る報酬とは、
今の労働者の「賃金」とは意味合いが違い、
「謝礼（honorarium)」であった。
「謝礼」とは、たとえば医師、弁護士や教師が
自律的な倫理に従い働いた結果としていただく報酬である。
それは、労働者が
自分の時間と労力を雇用者に切り売りしていただく「賃金」とは
一線を画すものであった。
少し前の時代まで、先輩医師たちの多くにはその自覚があったと思う。

 

ハイパー資本主義の現代では、私たち医師の得る報酬は
一般労働者と同じく「賃金」としかみなされなくなっているが
（少なくとも産業医に支払う側の会社はそうみなしているだろうが）、
医師は己が得る金銭の意味につき、よく考えた方が良いと思う。
特に、産業医のように診療する相手から直接報酬を得ない立場ならば、
かなりの注意・自覚が必要だと思う。

「ポケモンゴー」は精神科治療のアイテム になるか

今、「ポケモンゴー」というゲームが大ブームになっている。
麻生太郎大臣は「ポケモンゴー」につき、
「精神科医が対処できなかったオタク、自宅引きこもりが
全部外に出てポケモンするようになった」
「精神科医より漫画の方がよほど効果が出るのが
一番大きいんじゃないか」
とコメントしているとのことだ。（「ウィキペディア」より）
確かに、私のところに通っている患者さんの中にも、
ポケモンゴーをきっかけにして外出・運動の機会が多くなった、
と話した人が何人かいる。
交通事故や公衆への迷惑行為にならないのなら、
このゲームは健康に良いかも、と思う。

ただ、外出することと、「引きこもり」が治るということは
別のレベルのことだ。
ポケモンのキャラを追って外出しても誰とも話さず、
スマホの画面ばかり見ているならば、
やはりそれは自分だけの世界への引きこもりである。
いや、「ポケモンゴー」をしている人は、家の外に出て、
ＳＮＳを通して他人とつながってゲームをしているのだから、
孤立しているわけではない、
と反論する人もいる人もいるかもしれない。
確かに彼らは彼らのネットワークでつながり、
スマホを通して彼らだけに見えるキャラクターを介して、
他人とつながっているようだ。

しかし、同じキャラを「見る」ことで他人とつながっても、
そのつながりは弱いものだ。
それは、火事やケンカを見る野次馬が、
事が終われば散り散りになるのと同じである。
野次馬同士には、人と人との真のつながりは生まれない。

それでも私たちは、他人と「同じ物を見て同じように感動する」ことを
希求する。

 精神科医の北山修は著書『共視論』の中で、特に日本では、
母と幼い子どもが一緒に美しい物を見る（例えば線香花火や猫など）
構図の母子像の浮世絵が多いことに触れ
（西洋では母子が違う方向を見ていたり、父も登場する絵が多い）、
幼い子どもが母と一緒に物を見て（共視）、感動をともにし、
その感動の思い出を基にして健全な母子分離が始まり、
大人になってからも、物を共視する母子像が理想郷とされる
（小津安二郎の映画のように、日本人は相手の視線の動きに敏感で
自然に相手と一緒に共視する姿勢が身についている）、
といった、日本文化論に基づいた精神分析理論を展開している。
大人の私たちは、
「あの時同じ花を見て美しいと言った」母子や恋人同士などの
「二人の世界」を懐かしむから、共視の構図の絵を好んで見る、
特に日本ではその傾向が強い、との話だ。

 私たちは、「ポケモンゴー」をしながら無意識的に、
今はもう取り戻せなくなってしまった、共視する二人の世界の
すばらしい思い出と同じレベルの感動を求めているのかもしれない。
それは、愛と幻想の織りなす領域の世界だが、
それを幻想だと言い切ってしまえば、
私たちが生きている世界に届かない空論になってしまう。
でも逆に、その領域を愛の世界だと言い切ってしまうと、
「ポケモンゴー」に関するニュースで懸念されているように、
金儲けや政治目的に、ていよく利用されることもある。
このあたりの心の領域は、
ギャンブル依存症やゲーム依存症のような嗜癖問題と隣り合わせの、
繊細な性質を持っていると思う。

『ギャンブル依存症サバイバル』書評、治療の「エコノミクス」とは

この本には、やたらカネに関わる話が出てくる。生々しい具体的な金額も頻出する。ギャンブルの話だから当たり前でもあるが、中でも特に依存症者の体験記にはカネの話がたくさん出てくる。「５００万円もの大金がATMに吸い込まれるのを呆然と眺めていました」とか、「孫のためと思って、数十万円を度々振り込み・・・１０００万円はアッと言う間に消えました」とか、「不審に思うことがあり、問いただすとまた借金５０万円」、などなど。

そのようなカネについての生々しい話は聞きたくない、関わりたくない、という精神科医や心理士は意外に多いと思う。精神科医や心理士は、人間の成長、人間関係の修復、愛、罪、後悔、トラウマ、人生の意味、といった「心の問題」を扱いたいと思ってその職を選んだ人が多いと思う。「カエサルのものはカエサルに。神のものは神に。」でもないが、「私たち心理士は心の話、カネの話は実業家に。」と思っている精神科医や心理士も多いと思う。

しかし、精神科医や心理士も、その仕事の報酬としてお金をもらって生きている。私たちは宗教家や聖職者ではない。私たちの仕事の実務上では、カネと時間をどのように使っていくか、という課題は、いつも目の前にある。公立病院においても経営効率が求められている時代である。しかし、そんな現代の病院に勤めていても、浮き世離れした精神科医は、自分の受け持ちの重症の入院患者はそっちのけにし、自分の好みの一人の外来患者に入れ込み、その一人の患者に毎週２、３時間もの時間を使って面接する（しかも特別料金を取らない、つまりは１０分診療患者と同じ料金）、といった特別診療をする。
その上で、そうして入れ込んだ特別診療の患者の症例を発表し、症例検討会の指導者から立派な診療がなされたと褒められて終わる、そんなケースカンファレンスが各地でなされている。彼らの臨床行為の裏に、声無き患者、幻覚や薬の副作用に苦しみ、いつ自殺をしてもおかしくない患者がいるが（実際に薬害や自殺で亡くなってしまっている人もいる）、そういう患者さんたちのことは顧慮されない。かように精神科医や心理士は浮き世離れした人種である。もちろん精神科医や心理士の皆がそんなに極端な仕事をしているわけではないが、仕事の力点の置き方のバランスが悪い人たちは結構見かける。

少し寄り道が長くなってしまった。書評の話に戻りたい。

この『ギャンブル依存症サバイバル』に書かれている、著者熊木のギャンブル依存症の治療の話においても、具体的なカネの話がたくさん出てくる。そのオリジナルな治療法である「熊木メソッド」によるギャンブル依存症の治療の始まりにおいては、治療契約として患者家族と「念書」を交わされる。その念書にはたとえば、「クライアントが３０万円以上借金をしたのが発覚したら離婚する」といった約束が書かれるという。その念書の設定、「３０万円」との具体的な金額を決める際に、「家族成員それぞれの金銭感覚をリサーチすることはかなり重要なこと」と熊木は主張する。そういう状態把握の上での「３０万円」の金額設定だそうだ。しかし一方で熊木は、念書に書かれるような固い治療枠だけに縛られず、柔軟性も示す。例えば、依存症者家族の質問、「５００万円の借金ができた。夫の副業だけでの返済は無理そう、家族が代わりに返済することは良くないか」に対して熊木は「本人が返済の苦労を理解できれば多少の妥協案（注：妻が返済に協力すること。注は引用者）はOK」と返している。つまり、熊木は「家族成員それぞれの金銭感覚」のみならず、その時点での家族間の愛憎・情愛・信頼・恩義の関係、それまで家族の歴史をも総合的に勘案して金銭に関する設定や助言を行っているのである。たしかにそれは表面的には金銭の話だけをしているように見えるが、その話し合いの裏には依存症者や家族の内省の進行があり、その進行が、壊れかけた家族間の関係修復につながっていく。それは自然な流れであり、理想的なカウンセリングである。それだけに実践的なカウンセリングである。家族の危機と再生の物語がそこにある。本著の後半にある、家族の治療体験記を読めばよくわかる・・・「自分がなんて馬鹿だったかを知った」、「どれだけ家族に迷惑をかけ、悪いことをしてきたかを省みることが出来た」、「（ギャンブルに依存していた過去の）私は何となく自分を大切にしてあげていなかった」、「（妻の体験記：）（夫は）こんなに自分ありきの考え方しかできない人だったんだ・・・（ギャンブル依存の）治療を受けるのは、本人よりパートナーの方が辛いかもしれません。」といった、当事者たちの重要な気づきが得られている。

このように、熊木のギャンブル依存症治療においては、カネの話をしながら、次第に自己の内省、家族関係、生き甲斐、人生の意味につき、考えていかれる。始めは一見皮相な問題のように見えることから話し合い始め、いつも間にか人生の深い問題について考えることになり、最終的に大事な気づきが得られる、というプロセスは、カウンセリング・精神療法の理想形である。

これまで熊木は、精神科薬物の「官能的評価」において、表面的には薬物という「モノ」の話をしながらもその話の中に、精神療法的な話が不可分のものとして織り交ぜられた含蓄のある語りをしてきたが、その臨床センスはギャンブル依存の治療においても十全に発揮されていると、この本を読んで改めて思った。

もちろん、実際の治療現場においては、このような実践は医師一人だけでできることではなく、心理士やソーシャルワーカーらとの連携が必要である（患者や家族の経済状況と心理状態の全てを医者が聴取していたら、とても医者の仕事にはならない。それこそ自分好みの患者に入れあげて重症患者を無視する精神科医と同じになってしまう）。この本では、そのあたりについても、治療実践のコツ、エッセンスが書かれている。私たち精神科医・心理士のチームが仕事を勧める際に必要な、役割分担、職種連携、時間配分、治療の料金設定、という、臨床実務一般に通じる内容ついても勉強になる。その点でも本書は、ギャンブル依存を専門としない精神科医や心理士にも是非勧めたい。

考えてみれば、カネとは不思議なものである。古来から社会において、カネは単なる物の売買や交易の手段だけに使われてきたものではない。私たちは、見栄で多額のカネを使うこともあれば（高価な服や車）、謝罪の意を高額な賠償金で表現するし、愛情の深さを表すのに金をつぎこみ（給料の何ヶ月分もの結婚指輪）、被災者への援助の気持ちを寄付金の多さで表し、神仏からの救済を得るためにたくさんの寄付やお布施を差し出す（免罪符、戒名制度）。

そのように、私たちの自負、虚栄心、愛や罪の意識、救援や贖罪、といった思いや願いの気持ちをカネで表すことを全くしないならば、私たちの社会は成り立たない。個人がその自由にできる範囲のカネをどう使うかは、その人の生き方、その人の美学が表れる。この世においてカネは、愛や罪、善、美学といった、本来的にはカネと無関係である「プライスレス」な価値と切り離せないところがある。とすれば、私たちが渡世の手段として不可欠なカネをどう扱うか、という問いは、私たちの価値・内なる美学を現実としてどう表現するか、という問いと置き換わる。その点で、私たちの診療について言えば、熊木の診療のように、金銭についての話し合いをすることがすなわち生き甲斐・人生の価値といった心の問題を扱うことにもつながりうる。

この現代では、カネの問題は「経済学（エコノミクス）」と呼ばれ、マルクス主義経済学のようにモノの話に矮小化して「唯物論」的な話とされがちであるが、「エコノミクス」の原義は「オイコノミア」、それは「家・共同体」を意味する「オイコス」と、規律・規範・法を意味する「ノモス」という語の結びつきだという。私たちが共同体をうまく運営していく際、共同体の個々の成員の気持ちや生活状況を把握せずには成り立たない。「オイコノミア」は人々の生活や価値観、共同体が共有する理想などが絡む「政治学」と切り離せない意味合いがあった。そうした人間社会・共同体の根本に立ち戻って考えて臨床を行っていくこと、私たち精神科医や心理士が患者さんやその家族と「治療共同体」を作って臨床実践をしていく上で必要な、語源的な意味での「エコノミクス」の感覚を、この本は教えてくれているような気がする。

他者への「接し方」

私が学生時代に精神医療という道を選んで、ちょうど２０年になるが、あの頃の精神科外来や病棟の様子を思い出し、その違いには隔世の感が否めない。最近のマスメディアの「新型うつ病」バッシングの高まりや、現場にいる私たち精神科医への酷評や非難（「治らない」とか、「儲け主義」とか、「乱診乱療」だとか）も、あの頃には想像できなかった。それと同時に、最近の患者さんの医療不信の高まり、勝手な自己診断にも戸惑いを覚えている。

駆け出しの頃の私は、当時受け持った患者さんから、さぞかし若くて経験がなく頼りなげに見えたであろうが、それでも、知識も自信もない若い医者の私が「精神病ではありません。」「これは病気の問題ではなく性格に関する問題です。」と言い切っても、あの頃は、「先生がそう言うならそうなんでしょうね。」と、患者さんや御家族は（不承不承かもしれないが）納得されたものだった。医師ならば一般人に持ち得ない何らかの見識があるとみなされていた。しかし今や、私としては当時よりずっと経験を積んで勉強したつもりになっているが、昨今の診察室では、「先生はうつ病でないと言いますが、どういう根拠ですか。ネットで見たうつ病のチェックリストやアメリカのDSM診断基準では、私はうつ病の診断に当てはまりますよ。」「〇〇という薬の方がネットで見ると治療の効果があるようですよ」などとおっしゃる方に遭遇するのも決して珍しいことではなくなった。

そういう自己診断を主張する患者さんの中には、休業補償や賠償（交通事故や「ハラスメント」相手への補償を求める）などの利得を目的とした確信犯もたまにいるが、それよりもずっと、DSM診断という素人でもできる簡便な診断を「科学的」かつ「客観的」で「正確」な診断であり、その診断により正しい治療ができる、と素朴に信じきっている人の方が多い。そういう患者さんは、目の前の医者のこれまでの臨床経験や、経験に培われた勘や見立てなんぞに意味は認めず、「ネットで○○という薬が良いと書いてあった」「テレビで○○大学の先生がこういう薬が良いと言っていた」と言って、食料品でも選ぶかのように薬を要求することもしばしばある。そういう彼らに、「DSM診断なんてあくまで＂決め事＂的な診断分類で、実際の治療にはそんなに役立つものでもないので…」「ネットでの評判は製薬会社の宣伝の効果でバイアスがかかっているので…」などと話しても不毛な時間になるばかりなので、彼らの求める薬でも、余程の問題が無ければ処方することが多い。こういう時、私は自分が薬の自動販売機になったような気がする。それはそれで、この時代の町医者の役割として、必要なこととも思うが、寂しいものだ。

 そのような、自己完結している消費者的な患者さん（最近流行りの言い方では「ユーザー」の方々）が、時々、家族や同僚らへの「接し方」を尋ねてくることがある。それも、私が全く知らない人たちへの「接し方」である。「うつ病の同僚がいるんですけどどう接したらいいですか」、「父が認知症になったようですが、どう接したらいいですか」などと尋ねてくる。普通、そんな問いを突然に出されたら、簡単に答えられるものではないが、彼らは、そういう問いに対する答えがすぐに得られ、ものの数分で結論が得られると思っているようで、私が「それまでのお二人の関係の歴史や今のご病状など、いろいろな要素を考えないといけないので、安直に、彼にこう接したら良い、なんて言えるものではないので…」などと答えると、ちょっと落胆されたり、（専門家なのにわからないのかな）とでも思っているような、不思議そうな顔をされる。

 このように、自分の心理状態を安易に自己診断して薬を求めることと、マニュアル的な「（大事な他者への）接し方」を求めるという行為は、自己の心身や他者の心身をモノのように「扱う」「操作する」ことである。自分の今までの生き方や相手との付き合いの歴史を振り返って考えてから今後の自分の振る舞い方につき考えたり、相手に対して働きかける前に自分の心身の態勢を変えてみたりする、相手の変化に応じて自分の応答もその都度柔軟に変えていく、といった姿勢が欠けている。それはまるで、パソコンの操作法を覚えるような、「イヤな気分対処マニュアル」「病気の人への接し方マニュアル」の追求である（バブルの頃に、恋愛の仕方について「デートマニュアル」みたいなものが出てきていて、それを忠実に実践していた人たちがいたが、彼らは現在の先駆けだったのかもしれない。）。言い方を変えれば、自分（の体や無意識的衝動）との付き合い方、他者との付き合い方について、その独特な関係性や個別の歴史につき顧慮せず、「うつ病」「認知症」といった、個人の生の一断面のみで人間を見る見方（はやりの現代思想の表現で言えば「記号化」する人間）と言えるだろう。

 「Aさんがうつ病を患った」という表現と、「うつ病のAさん」という表現とでは、他者との距離感に大きな違いがある。「Aさん」を自分の近親者や恩人、親友などに置き換えて考えてみれば明らかにわかることだが、その違いに鈍感な人が増えている。他人のことを表現するのにそのような貧困な表現しかできない時、その人の心の中の空虚さを表している。同様に、自分の心の中の不安感や悲しみ、もどかしさなどの感情を単に「うつ」とだけ表現して「セロトニン不足」問題だけに矮小化したままでは、心の中は空虚なままにとどまる。

ただ、このように言い切るのにはためらいがある。心が苦悩している状態にある時、それを「うつ病」として「脳内のセロトニンの不足」との簡便な理解をし、薬を飲んで調子を整えようとすることは、必ずしも否定される行為ではない。性格や生活、人間関係などの特別に問題がなくとも、精神疾患を発病することはある。年をとれば脳も老化して失調しやすくなり、不眠になったり抑うつになったりすることは多い。本人やその家族が、病気の「原因」や「（発病の）責任が誰にあるか」などにつき過剰に内省して考えると、答えの出ない泥沼にはまってしまったり、責任の無い誰かを責めるようになったりすることはしばしばある。「心の病気」と言っても実際には脳の病気という事態は多々ある。しかし逆に、心の苦悩を何でも病気の問題、脳の失調問題とすることは間違いである。本来は労務関係の問題であったり本人の職業適性の問題であったりする事柄の解決として、「適応障害」やら「抑うつ状態」の病名をつけて疾病問題にすり替えることが、現在の「新型うつ病」問題の主要因の一つである（「ユーザー」にも、彼らを医療対象とする医者にも双方に問題がある）。

私個人としては、自分の近親者が精神疾患や身体疾患になっても、あくまで病気はその人の一部であり、私がその人の苦悩にどう「接して」いくのかについて、その人に会ったこともない医者なんぞに尋ねもしないし、その人の主治医であっても相談はしないだろう。これは、私が医者になっていなかったとしても同じだと思う。逆に、私が精神疾患や身体疾患になっても、自分の近親者が「病気の人への接し方マニュアル」的に私を取り扱おうとするのならば拒否反応を示すだろう。

心の苦悩を持つ人との 「接し方」に関して、私が一つの理想と思う処遇をしているある施設の実践を紹介したい。私が見学に行ったその老人施設では、介護者が認知症の入所者の幻覚症状を見た時、単に「幻覚がある」とだけ理解することを厳に戒めていた。医学的症状としては幻覚であっても、過去にその老人が過去に体験したことの想起ではないのか（例えば、戦争体験や姑からのイジメ体験のフラッシュバックではないのか）、もしそうならば、なぜその体験が今ここに幻覚として出てきたのかを考えること、それが大事なのだ、といった講義を受けた。その施設では、入所者の受け持ち介護士は、徘徊する老人の後ろに付いて回り（たとえそれが１時間でも付いて回る！）、老人が何をどのように見ているかを想像しているという。また、家族に入所者の生活史を詳細に尋ね、「入所者が主語の自分史」 作成を義務付けられていた。例えばこんな風である、「私は大正５年生まれ、東京の墨田区の育ちです。父はロープ商を営んでいて、結構商売がうまく行っていたのでお嬢さん育ちですの。家には若い女中さんがいましたわ。中学生の時には家族で銀座を歩いて、観劇も楽しみましたわ。でも、戦争が始まって、兄が出陣してからね…」。こうした「自分史」を入所者の身になったつもりで介護者が作り上げ、まるで入所者本人が読んでいるかのように朗読するのを私は聞いた。その時私は、精神病院勤務時代の受け持ち患者で、長年入院している方々につき、私がこうした「自分史」の簡素版でさえ作ることができない人がたくさんいることを思い出し、恥ずかしく思った。同時に、こうした追体験作業をしなければ、表面的に見える症状の背後について理解することは難しいことがあることを思い知らされた。

もちろん、実際の医療の現場では、全ての患者さんの生活史の詳細を尋ねる必要は無いし、あまりに患者さんの目線になって共感しすぎてしまうと「木を見て森を見ず」で、かえって治療を誤ってしまうことがある。そのために、医師の視点は一般人と違って「冷めた」ところを持たざるを得ない。しかし、「情報化」時代の昨今では、患者さんの中にも自己や他人の心に対して、そうした「冷めた」視点を持つ人が増えているようだ。

その一方で、沈思黙考して内省することの重要性に気づいている人たちも増えているようだ。心理療法の分野の一部において坐禅や瞑想が注目されているが、わかる気がする。私自身も、勝手な駄文を書いて何かをなしたように慢心するのもほどほどにして坐禅した方が良いかもしれない。

 

NHK 『ここまで来た! うつ病治療』について

最近のNHKのTVは、とかく効果音として電子音を多用しているので耳につくし、ニュース番組でもオレンジの蛍光色のバックを使っているので見ていると目がチカチカしてくる。番組内容もお下劣なものが多い。先日も昼間に子どもと教育テレビを見ていたら、途中でドラマの宣伝だとして、不倫の男女のセックスシーンが出てきたのには驚いた。

今回、NHKでうつ病治療の特集があると家族に聞き、どうせ後に患者さんから問い合わせがあるだろうからと思い、気は進まないが見てみた。

冒頭、研修医と精神科専門医との問答という設定で、脳について説明があった。「またNHKは胡散臭い精神科医をTVに出しおって」とTVの前でつぶやいていたら、家族が俳優さんだと教えてくれた（最近は何においても素人と玄人の見分けがつきにくい時代だ。)。

今回の番組では、冒頭に「うつ病の原因は脳（の失調）」と断言されて、「（病気の原因である）脳を治療する」治療法が主に紹介されていた。TMS（経頭蓋磁気刺激法）という、頭皮に機械を当てて、磁気を発する治療が紹介されていた。TMSについては、私は実際の機械や治療光景を見たことがなかったので、今回のTVは参考になった。映像で見ると、TMSはまるで歯医者さんの機械のようで、コンコンコンコンと歯医者さんの機械よりは低い音が鳴り続ける。ある女性の患者は脳に磁気刺激を受けている最中から表情が良くなり、別の患者は治療後すぐに周囲の世界が変わって見えるようになったと話していた。仮に私がこれを施術するとなると心理的に抵抗感があるが、臨床医の立場からは、症状が治って副作用が無いならば、こうした治療もあって良いと思う。ただ、この番組について、若干の疑問を呈したい。

 疑問の一つは、TMSという治療法の効果についてである。私が知るところでは、TMSにつき、二重盲検法で効果が立証されたとは聞いていない（私の不勉強でしたら訂正します。学会専門医の試験に落ちてしまうかな。）。二重盲検法というのは、「科学的」として一番信頼できる検証方法である。薬の二重盲検試験なら、プラセボ（本物と同じ形状の、実は小麦粉のような薬）と本物の薬を、医者も患者もそれとわからないようにして投与し、患者の症状の経過を追跡して効果を確かめることになる。TMSで二重盲検法による試験を行うには、本物の磁気と偽の振動波をランダムに出す機械で試験してみればいい。それで効果が出たというなら信頼できる。今回のNHKの番組では、高名な大学の研究者に最新の治療を受けたという状況が、患者さんの自己暗示を導くというプラセボ効果を排除していない。その点は無視しておいて、TMSがさぞかし効果が立証され、薬物療法よりも優れた治療法であるかのように紹介し、「日本でももっと早く（こういう効果的な）治療を（保険で）受けられないのでしょうか」と不満を述べるはいかがなものか（その辺りはさすがに周到なNHK、よく聞くとTMSの不確実性について俳優さんが控えめに言っている。）。

 私は、以前の抗うつ薬紹介番組の再現を見ている錯覚に陥った。１０数年前、SSRIという分類に当たる「夢の抗うつ薬」の日本への導入が遅れている、という報道を思い出した。その当時は私も、SSRIは素晴らしい薬だと期待した。しかし、今では、うつ病の症状が重い患者ほど、SSRIが効果を発揮しないことがはっきりした。そこで最近のマスメディアは、SSRIが日本に入ってきてから「なかなか治らないうつ病」「SSRIが自殺を引き起こす」現象が増えたなどと報道し、挙句には現場の精神科医の診療技術がない、と批判する。自分たちの野放図な報道は棚に上げる。今回の番組でもそういう姿勢が感じられるところがあった。

 今回の番組のように、日本の健康保険制度が新薬や新治療法の認定に遅い、としばしば批判される。国民皆保険を維持している日本と、個別の健康保険組合の規定や自由診療が基本のアメリカとでは違って当然だ。マスメディアはしばしば新治療導入の「障壁」として批判するが、日本が独自に行う臨床試験は比較的公正に行われていると思う。例えば、世界トップの売り上げの抗うつ薬の認可に際し、日本での最初の臨床試験で治療効果が否定されたのは、日本の試験の公正性を表していたと思う（本当は、あのまま認可しないのが良識だったのだが、あの大会社とアメリカ政府の後押しもあってか、無理に認可された。ＴＰＰが締結されればこんな検証が行われることもなくなるのだろうと思うと空恐ろしい。）。余談だが、日本の薬価（政府が決める薬の定価）は高いことが有名で、SSRIの薬価は欧米平均の2倍になっている。国民医療費を押し上げているのは外資の製薬会社ばかりではない。この国の内部にも要因がある。

閑話休題。番組へのもう一つの疑念を呈したい。番組で、うつ病を脳病と言い切るのはいいが、個人の脳や個人の考え方（性格）に原因を求めるばかりで、個人と社会との関係、社会状況の変化がうつ病態の発病圧力になっているという視点（平たく言えば、「生活習慣病」としてのうつ病）が抜け落ちていないか。無理に無理を重ねた仕事を続けてうつ病を発症した人が脳に磁気刺激を受けてチューンアップして職場復帰し、病前と同じように睡眠時間を削って働いて、うつ病を再発したら再度磁気を当ててもらう、というのではいずれ体が悲鳴を上げることになるだろう。

 うつ病という「病気」は、明確に一つの「原因」で説明できるものではない。遺伝子、生育家庭、食生活、労働環境、社会状況などの変化など、いろいろな要因が複雑に絡み合っている現象だ。私たちの実際の臨床では、どの程度「脳」が問題か、どの程度「性格」「考え方」の問題があるか、どの程度「生活習慣」「生活環境」の問題か、どの程度「労働環境」の問題か、などとアナログに考えており、白か黒かとデジタルに二分することはあまりしない。診断にしても、番組で言われたような簡単な三分類（うつ病か双極性障害か統合失調症か）だけでは診療できない。番組が言うような、単純に機械で診断して機械で治療して問題が解決する、というのは夢の話で、鉄腕アトムの時代によく見られた、幼児的な科学信奉だろう。

番組について逐一問題を挙げればきりがない。もちろん、複雑な現象を一般人にわかりやすく伝える努力は大事だ。ただ、その単純化の過程で捨象される大きな問題がないのか、報道する側に見識を求めたい（報道後の臨床現場の混乱も考えて欲しいです。毎日同じ質問に対応するのも疲れます。）。

見るべきものを見なかったことと悪夢

睡眠中に夢を見ることが多い人と少ない人がいる。夢を見ても、いろいろな内容の夢を見る人がいれば、同じような場面を繰り返し見る人がいる。私は「夢分析」をする精神分析を専攻してもいないし、「夢占い」的に夢を解釈する（夢に蛇が出てきたら金持ちになる予兆、などとする）こともしていないので、日頃の臨床では、夢内容を「解釈」することはほとんどしない。患者さんの夢の話は、睡眠の質を示す一要素くらいに参考にする程度である。

それでも時々、臨床の場面でも私の個人的な夢にも、フロイトが言うように夢内容が夢を見たその人の心境を象徴していると思う時がある。

私自身の時々見る夢言えば、「入院患者の回診に行けなかった（回診に行き忘れた）」という夢がある。精神科病院に勤務していた時、主治医として担当する入院患者が５０人を超える、という状況があり（こうした状態は、他の診療科と違って「精神科特例」として認められている。その病院が特殊であったわけではない。）、その環境では私が毎日全患者を回診して回ることはできなかったので、度々にわたり、「見落とした」患者がいなかったかと気になった。ただ、外来患者と違って病棟に入院中の患者なので、看護師が２４時間常駐して患者を看てくれているから急な病状変化があれば看護師が私に連絡してくれるので、その連絡を待っていればゆっくりしていてもいいという面もあった。実際、精神病院に限らず、看護師が連絡してこない限りは医局というダグアウトで煙草を吸い続けながら本や週刊誌を読んでばかり（IT社会の現在ならネットサーフィンばかりしているのかな）、という医者はどこの病院にもいる。彼らは病院の勤務医は楽だという。しかし現実には、看護師に呼ばれなくとも自発的に主治医が気になる担当患者を回診して（遠目で顔色だけでも見て）、その時点で必要と判断した適切な対応をすれば病状の急変や事故を防ぐことができるというケースがいくらかある（工場で事故防止を実践している人なら、きめ細かい目で巡回することの大事さを知っているだろう。）。患者の詳細な経歴を知る主治医だからこそ危険を予見できることがある。その一方で医者の身は一つしかないので、私の場合、外来や他の緊急性の高い患者の診察に忙殺され、「顔色だけでも見ておく」べき患者の診察を忘れていた、ということは度々あった。現実にあったそういう場面では、あわてて回診に行ったり夜遅くに病棟に電話して看護師に状況を聞いたりして何事もなかったと聞いて安堵していたが、私の夢の中では「回診を忘れていた」という不安や後悔、焦りの場面で終わる（確認して安堵した場面では終わらない)。まことに後味の悪い、それゆえに覚醒してからも記憶に残りやすい夢である。「悪夢」に分類してもいい、不健康な夢だと思う。

外来診療ばかりしている今でもこのような夢を見るのは、やはり、現在の自分の仕事に十分に納得できていないところがあるのかもしれない。自分の時間と労力を、必要な患者さんのために十分に使えていると、自信が持てていないからかもしれない。

精神分析を専門とする人ならば、また、私を知る同業者ならば、この夢を別様に解釈されるかもしれない。それは私にはわかりえない、「無意識」に属することだと考えるのが精神分析の考え方だ。

精神分析という、学問なのか臨床方法なのか未だに私には理解できていない体系は、「神は死んだ」と言われたという１００年ほど前のヨーロッパで、フロイトらによって作られた。精神分析では、すべての人間には多かれ少なかれ根拠のない不安や「原罪」意識があり、それは日中には意識外に追いやられているが、睡眠中には抑えることができなくて夢の中に入り込んでくる、などと説明した。宗教は幻想だ、と説いたフロイトも、原罪意識は根源的に人類普遍的に存在するものと考えていたようである。

悪夢のようであるが、昨年は、東日本大震災と原発事故、欧州金融危機、TPP参加表明、ビン・ラディン殺害事件、などが起きた。これらは私の個人的悪夢をはるかに凌駕している。私たちの日中の覚醒した意識の中に、悪夢以上のものが出現したという言い方が正確かもしれない。ただ、これらの出来事は、以前から起こり得ることとしてわかっていたのに、「見ておく義務はなかったが見るべきであったものを無視していた」ために起きてしまった、という点で私たちの罪悪感を刺激したと言えると思う。

私個人の思い出としては、高校生の時、不遜にも原子物理学なる難しい学問に進もうかとも考えていた時、東京のある大学を見学したときに大学生協にあった書評冊子を見て、『東京に原発を！』との挑発的な題名の本を読んでみた。「絶対安全だという原発ならば福島県などより東京湾に作った方が送電線による電力ロスが無くなり合理的ではなかろうか」といった単純な話が書いてあったと思う（さすがに四半世紀前のことで内容の詳細は忘れた）。この著者の皮肉が証明されてしまったように、「絶対安全」ではなかったことが昨年の事故で明らかになった。しかも、事故の後処理がほとんど収拾不可能であるという事実が明らかになった。そういう危険性を「見なかった」ことについては、たとえば私たち一般市民に法的責任はないが、やはり道義的な責任はあるだろう。

ビン・ラディン殺害事件も同様である。「テロとの戦争」では、「大量破壊兵器」を持っていなかったし、国連の査察も全面的に受け入れると降参したサダム・フセインを無視してイラクに爆撃を仕掛ける、という蛮行を起こし、一連のアメリカの軍事行動の裏の経緯を知る重要人物であるビン・ラディンもまた、丸腰の状態なのに殺されて証拠隠滅された。日本は、この「戦争」の是非を問うこともなく、たくさんの資金援助をしてきた。戦地にされたイラクの市民については「見て見ぬふり」を続けてきた。

ニーチェは、『ツァラトゥストラ』（岩波文庫、氷上英廣訳）の中で、「睡眠をうやまう」「徳」を説く、「聖人」を登場させた。その聖人は「よく眠るためには・・・すべての徳を持たないといけない」とか「官憲をうやまい、服従しなさい。たとえ曲った官憲であっても！　よい眠りにはそれが必要だ。」などと聴衆に説いた。ツァラトゥストラは、その聖人を「ほんとうに眠りに長けている者」と皮肉り、「このような眠りは（人々に）伝染する」と語った。体が要求するところの睡眠を充実させること（つまり身体的快楽を大事にすること）が究極的価値と説かれ、それに賛同する大衆のパロディである。この節を読むと、バブル期の日本を連想する。バブルが崩壊しても長きに渡って私たちは、あの「聖人」ように「IT長者」たちをあがめ、「曲った官憲であってもうやまって」、「原発村」の人々やアメリカ政府の横暴を黙認して長年に渡りよく眠れていたが、昨年はそのツケというわけでもないのだろうが、覚醒時に大悪夢を見る憂き目にあった。

「予見できたのに予見しなかった」と責任が問われる例としては、医療事故や鉄道事故裁判がある。先日のJR西日本の脱線事故裁判では、社長は無罪とされた。運転手に秒単位の過酷な運行スケジュールを強いておいて、守られないと「日勤教育」なる制裁を課す、というシステムを指揮してきた組織の責任者は法的責任を問われなかった。法的には仕方ないことなのだろうが、この日本の制度的問題を表す一事例だろう。

日本は「中空構造」だ、とユング派精神分析学の故河合隼雄先生は語っていた。実態はどうであれ名目上の権力・責任を持つ人間に対して責任を問わない、この日本の生ぬるい体制について（例えば、太平洋戦争の名目上の最高責任者であった天皇に対しては戦争責任を問わない日本的心性について）、「中心が空虚（無責任）」だとして「中空」だと表現していた。河合先生は、日本人が組織を作ると、名目上は「最高責任者」であっても実権を伴っていなかったり無責任な振る舞いをしたりしても許される組織構造を「中空」と表現されていた。これは本当に的を射た表現だと思う（中国では昨年の鉄道事故に関して担当大臣がすぐに更迭されたことと比べると対照的だ。日本の責任者はお気楽なものだ。選挙で喧伝したマニフェストなる約束をことごとく反故にしておいて恥じるところのない総理大臣によく表れている。）。ただ、責任者に責任を問わないという私たちの姿勢は、本当は私たち自身の無責任な姿勢の表れだと思う。日本的な組織の中ではそれが当たり前だとする、悪い「甘え」と言える（こうしたことはよく「甘えの構造」と評されるが、精神分析の土居健郎先生の『甘えの構造』は表題だけで誤解されて、日本人の悪しき甘えを非難しているとしばしば誤解されている。「正しく甘える」ことは人間の成長過程や社会関係で大事な事なのだが。）。

昨年の数々の災厄は、人災や国家的犯罪というべき要素が大きいが、これらの問題に直面した今、覚醒時にはちゃんと覚醒すべきでなかろうか。これまでの２０年は、「失われた２０年」と言われるが、その前のバブル期から数えて３０年余、我々は現実を直視せず白昼におかしな夢を見て集団で狂っていた（ツァラトゥストラが言うように「眠りが伝染」していた）。昨今喧伝される「絆」「がんばろう日本！」という情緒的なフレーズは、生産的なところもあるとは思うが「情に流される」危険も大きい。そうした国民感情の動揺にかこつけて今の政府は、昨年までの数々の不手際は昨年末で水に流したかのように居直った上に、年が明けると次々と将来の不安要因を出してきて（５０年後の日本の人口が３分の２になる、とか、年金制度が破綻するとか）、「すぐに答えを出さないといけない」と不安にして畳み掛けてくる。不安をあおって単細胞的な思考に誘導するのはヒトラーでもブッシュでも『ほうっておくと怖い病気』とかいうTV番組でも同じ手法である。そうした動きに惑わされないようにしたい。精神分析は、夢の内容や情感から連想される事柄につき、医師も患者も時間をかけて、いろいろな連想を働かせ、考え、無意識に追いやって見てこなかったものを意識化する、といった手法で治療していた。この現在の日本の病理を根本的に癒すためにも、しっかりと腰を落ち着けて考えていく必要がある。

今年は「ゆっくり、しっかり考えよう日本！」をキャッチフレーズにしたいと思う。（と、誰にもウケない白昼夢のようなことを書き続けるのもいかがなものか、精神分析治療を受けないといけないのは私なのだろう、などと思う今日この頃である。）

「プレコックス・ゲフュール」、「相手の身になる」共感力の衰退、「発達障害化」する社会

私の診療所は、大きなスーパーのそばにある。並びには美容室や喫茶店、雑貨屋などの個人商店があり、かつてはどこの町でも活気があった商店街の雰囲気をかろうじてわずかに残している感がある。私は、下町の商店街の中にある小さな店を親が営んでいたので、今のロケーションは昔に帰ったような懐かしい気分になることもある。町の人が「水谷さんとこで薬もらってきた」などと親しげに話すのを聞くと、この地域の一商店になれたような気がする。大学病院のようなところは知的刺激があって面白かったが自分が長居できるところではなかったと思い返し、今は自分の器に相当な場所を得たと思う。

大昔は地域の知識人であった「町医者」も、「情報化」の今ではその権威が本当に無くなっているようで、頼りなげで勉強不足と見られる（見かけではなくて実態か）私は、度々患者さんから、「双極性障害ではないでしょうか」「大人のADHDではないでしょうか」などと、診断や治療について疑問を出される。中でも、ネットで見た「チェック項目」に当たるから、とおっしゃる方が多い。そうしたチェックリストには医科大の大先生が監修者として名前が挙げられていたりするから信用がおけるようで、患者さんは善意で、無能な町医者に情報を下さる。時々「バカにされた」感じを受けようとも、こういう患者さんの御意見を遮っていると思わぬ薬の副作用や診断に大事な生活歴などが聴取できなくなるので、町医者の私は大事にしている。

振り返るに、２０年前に私がこの世界を志した時に見た臨床現場の風景と今とでは、隔世の感がある。あの頃はまだ、精神科医の診察を受けるのには大きな敷居があり、患者さんも根深い病理を持った人が多かった。世間の人から一見して「狂気」「おかしい」と言われるよう姿や振る舞いの患者さんも多かった。そうした患者さんは今でも世間では大きく誤解されている。「何をするかわからない人」という誤解が多い。しかし、実際に彼らに接してみると、そうではないことがわかる。例えば、ある入院患者さんは、毎晩幻覚に悩まされて大きな声で叫ぶように独り言をわめいて止まらない日々が続いたが、ある夜中、別の患者さんが腹痛で苦しそうにしているのをいち早く見つけると急に真顔になって緊急の状況をナースステーションに伝えてくれた。このように、一見「全く狂っている」ように見えながら、かなり常識的でむしろ一般人より優しいところを持っている人が、結構たくさんいる。彼らは確かに脳の機能には失調を抱えながらも（脳は病んでいながらも）、犯罪者や変質者のようには心が病んでいることはない。私の身近な医師やソーシャルワーカーは、そうした患者さんたちの声にならない声をなんとか世間に伝えようと努力していたし、なんとかこの世の片隅にでも患者さんの居場所が作れないかと懸命に努力していた。かつての私の同僚の、あるソーシャルワーカーは、NHKで『心の病をわかって欲しい』との標題で精神病を患う人たちへの偏見を無くすべく懸命に演説をしたし、別のソーシャルワーカーは、ある身寄りのない患者をアパートに退院させる時、不動産屋さんの前で患者の兄として演技した（不安と薬の副作用で手が震える患者をひっぱたき、「しっかりせえよ、お前。すんません、こいつ、昔からこんな気弱な奴でして。」と芝居を打った。私はまるで、歌舞伎の『勧進帳』を見ているような気分になった）。そのソーシャルワーカーほどではないが、私もその患者には、自然と特別のはからいをしたくなり、休みの日に患者のために時間を割いても全く苦にならなかった。自然に体が動いていた。

 もちろん全てではないが、幻覚や妄想などの危機状態の患者さんに対し、我々援助職が畏敬の念を抱くことが、しばしば起きた。あるベテラン医師は初診の場で、意思疎通が取れない幻覚妄想状態の患者を前にして、いきなり土下座して「ごめんなさい」と謝って患者を落ち着かせ、陪席者を驚かせた。そんな劇的なエピソードはいろいろなところであったと思う。 

こういう状況では、先の『勧進帳』の例えで言えば、患者が義経であり、医師やソーシャルワーカーという援助職が弁慶である。家来の弁慶である援助職は、患者を通し、何かしら「大いなるもの」「深遠なるもの」「畏敬の念」を感じ、弁慶が義経を守ることに一寸の迷いも生じなかったように、援助者側の迷いが起きない。人間は意味に生きる動物と言われるが、「大いなるもの」や「聖なるもの」への献身となる行動では大抵のことは苦にならない。単なる長時間労働だけでうつ病になるわけでないのと同じ道理だ。

 私の業界で「プレコックス・ゲフュールpraecox gefuhl」という専門用語がある。堅苦しい西欧語で、衒学的な用語と思われる人もあるだろうが、臨床の現場にいる援助者の感覚を表現した用語である。この用語は、先述のように、ある種の精神病状態の患者さんを見た時に、医師（援助者）の側が、精神の危機にある患者を「高貴」とか、「（間合いで）遅れをとった」とか「申し訳ない」とか「かしこまってしまう」といった感覚を持つこと指している。言語化しにくい、現場で経験しないとわからない感覚だ。表面上は平穏に見える患者を前にして、この感覚を抱いた時は、精神の崩壊の危険があり、要注意である。この用語の出自からわかるように、この用語は、患者の症状を「客観的に記述」するものではなく、医師（援助職）と患者の相互関係の中で医師（援助職）側に生じる感情（ゲフュール）を指す。ただ、そういう成り立ち上、どうしても主観的な要素が入り得る。 

しかし、昨今では、しばしば専門職でも、このプレコックス・ゲフュールという用語自体を知らなかったり、その意味を誤解したりしている人が多い。そうした誤解の中には、「狂気」を前にした時の「不気味」や「意味がわからない」という、患者から距離を取った傍観者に生じる感情だとか、「脳病」と見下して感情移入しようとしない医者の姿勢だとか、援助者側の勝手な思い込み（逆転移）だとか、いろいろある。そうではなく本当は、援助職として目の前の事態をなんとかしたい、とのコミットする姿勢があって、相手の身になろうとするが、どこか「ズレ」「遅れ」「申し訳なさ」などの違和感を感じてしまうという、言葉以前の感覚を表現している（と私は解釈している）。 

ただ昨今では我々の業界でも、民主党の「事業仕分け」祭りと同様に、「プレコックス・ゲフュール」のような「現場のプロにしかわからない」感覚を表明すると、「独断的」と非難されたり自己陶酔者扱いされたりする。下手な場所で（我々の専門の学会でも！）そんなことを言うと「エビデンス（証拠）はあるのか」「時代錯誤だ」などと問い詰められる。

 こうした風潮の現在では、患者さんの内面がどうであるとか、患者さんと相対する医師や心理士などの援助者の側の心理がどうであるとか、そんな話は不問にされ、患者さんの外見に表出される「症状」や「問題」が「改善」されることが至上命題となる。例えば社会保障分野では、いかに個々人が生活保護制度などに頼らず経済的に自立するか、が問題となり、「自立」できた人の生活の「質」は不問にされる。また、精神疾患患者の医療費を補助する制度の法律は２１世紀になり「自立支援法」と名を変え、患者の経済的な自立が最終目標とされた。生活保護受給者や精神病者、脳死状態の人、認知症の人、など、弱者につき、彼らの内側に入って見た世界はどうなのか、との想像力が働かされることはなくなり、「援助や治療費にいくらかかり、国にどのくらい負担を強いているか」という、冷徹な経済学的な視点ばかりが優勢となっている（例えば、認知症の進行抑制に使う薬の代金負担と、認知症が進んだ時の介護保険料負担や介護者の労働の価値と比べてどちらに利益があるか、とかいう比較がなされる。）。

 ２１世紀の日本はますますアメリカの後追いをしており、病者や弱者の困窮への視点は、「客観的」「外から見た」視点で平準化され、とても味気ないものになった。２０世紀時代のように「相手の身になる」、コミットする姿勢は、ますます下火になりつつある。先の「プレコックス・ゲフュール」についていえば、その感覚を感じる援助者は「発達障害」の徴候を誤認している、とする理論も出てきている。そんな状況なので、統合失調症の患者さんや御家族からも、「発達障害ではないですか」との疑問もたびたび寄せられるようになった。

 発達障害の人は、生まれつき「心の理論」を持ち合わせていないので、「相手の身になる」視点が持てないとされるが、社会制度を設計・運用する側の官僚や医科大の先生方も、「相手の身にならず」「操作する」発達障害者的な姿勢で仕事をしている （むろん、本当の発達障害の患者さんが傲慢な姿勢というつもりではない。他人の考えや気持ちが読めずに苦しんでいる発達障害者は多い。その一方で、本来は「相手の身になる」ことができる健常者が発達障害者のように振る舞っていることが問題だ。）。

２１世紀になってのこの１０年余、私の診察室では、プレコックス・ゲフュールのように、即座に無条件に患者さんに敬意を持つような場面はずいぶん少なくなった。逆に「弱者の衣を纏った強者」となった、「ユーザー」「カスタマー」という「お客さま」立場の患者さんのあまりに図々しい要求に困らされ辟易することが多くなっている（彼らは無条件に自ずから牛若丸の立場に立っていることに気づかない。このあたりは稿を改めて書きたい。）。

ただ、今でも何人かの患者さんに相対した時、牛若丸に尽くした弁慶のような気持ちになれる瞬間があることが私の仕事への起動力となっている。そうした患者さんたちについては、陰ながらいつも感謝している。

多治見市での講演、うつ病治療についての「常識」「定説」

先日、多治見市民の方々にうつ病について講演する機会を得た。大変名誉なことであるが、こういう講演が一番の苦手だ。聴衆の中には、うつ病を患って苦しんでいる方もいれば、全く違う心の病を患っている方もいれば、自分の悩みがはたして病気かと悩む人、病者の家族、うつ病の部下を持った上司、子どものうつ病発症予防に関心を持っている教育者、保健師などの援助職、など、いろいろな人がいる。こういう講演をすると質問がたくさん出るし、会が終わっても個人的な相談をしてこられる人が何人もいるので、講演後になって初めて聴衆の背景がわかる。

事前から講演の内容については悩み続けた。いろいろな聴衆を想定して、その各々が私の講演を聞いて何か一つでも得ることがあるような内容を考えた。しかし、いろいろな聴衆を想定すればするほど話はまとまらなくなり、結局とりとめもない内容になってしまったと思う。

いつもながら脇の甘い私は、講演の中で、例えば『ためしてガッテン』のような、製薬企業の隠れ広告番組に御注意下さい、残念ながら全てのマスメディアは今では製薬産業とパチンコが大きな収入源となっていまして、表向き広告収入が無いと言うNHKも外郭団体を通してですね…、などと話してしまった。

数日して、中日新聞に私の顔写真入りで講演のことが紹介されていた。診療所に来られる患者さんが教えてくれた。その記事では、「相手に調子を合わせる”いい人”がストレスをためやすい」とか、「『薬を使って無理に社会復帰し、病が慢性化する場合も多くなっている。十分な休息が一番大事だ』と、抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らした。」と穏便な内容で紹介されていた。

「抗うつ剤に頼った治療に警鐘を鳴らす」くだりは、微妙なところだ。一言にうつ病と言っても、様々な状態があり、数年以上、場合によっては１０年でも、少量の向精神薬を飲む必要がある場合もある。また、「薬を使って無理に社会復帰」することは必ずしも否定されるべきことでもない。無理をしてでも頑張らないとけないケースや、頑張る意義があるケースはある（例えば、医師の南木佳士さんは、自身がパニック障害だと表明しているが、服薬しながら長野の過疎地で診療し、小説も書いているそうだ。）。先のような記事が、頑張って闘病・生活・仕事をしている患者さんの勇気をそがないように祈りたい。

私は、最近のマスメディアやIT空間で、うつ病はなかなか治らないものだとか言われる「常識」を何とかしたいと日頃から思っている。歴史的に見ても、石垣島や現在の診療所での臨床経験からも、本来うつ病はかなりの自然回復力が見込まれる病気だと思っている。しかし、うつ病になる人、なりやすい人は、メディアやITで否定的な情報を見るとそれに悪影響されて、悲観的になって病状を悪くしてしまう（負のプラセボ効果がかかりやすい。）。そこが製薬産業の一番の客層になる。正常範囲の不安や抑うつ感情をあおれば彼らの商売になる（恥ずかしながら私の商売にもなる。）。このような業界事情があるから、私の講演では、石垣島ではかなりの自然寛解例があったこと、東日本大震災で被害を受けた東北では地域の人間関係の絆が強く、予想されたよりもうつ病やPTSD反応が少ないと言われていること、「お忙しい」が敬語となって世界で一番時間に厳しい日本の強迫神経症的文化や小泉「改革」後の個人主義化の進行などの社会状況がうつ病の発症圧力になっていること、など取り上げた。地域や時代、文化によってうつ病の経過は異なるという、相対的な視点を取り上げ、本来の自然回復力の重要性を話し、患者さんの自己治癒力を引き上げたいと考えた。

私は、基本的にはうつ病は脳の失調だと考えている。それも講演で話した。ただ、うつ病は脳の失調状態であっても、かなりの自然回復力を見込める病である。うつ病は「脳の生活習慣病」と言われることもあるが、病態を言い当てていると思う。同じく生活習慣病の糖尿病や高血圧でも、生活習慣を変えることだけで改善するケースもあればそうでないケースもあり、そのあたりをよく見極めていくことが専門家の技術の一つだと思う。だから、「うつ病は脳のセロトニンの不足です」とか「うつ病が治っても再発予防に抗うつ薬を２年間飲み続けないといけません。」とか言う、あたかも「常識」「定説」化された話を講演ですることはためらわれた。講演を聴きに来られるような方は素直な性格で、おそらく現在の定説に懐疑的な方は少ないと思われたので、あえて定説とは違うことを話した。

もっとも普通の人間、定説を覆す話を聞くとたいていは動揺するものだ。特にうつ病親和型の人は、保守的な方が多く、先のような話を市民講演でするのはいかがなものかとためらわれた。私が研修医の頃、先輩医師から、うつ病の人は権威に守られることが治療的になるため、患者と接する時は若くて経験がなくて自信がなくても威厳あるように振る舞うことが治療的に大事だ、と教えられた。そういう姿勢は今でも、一部の患者さんたちには有効である。私が講演でNHKのような権威を否定することはそういう患者さんを揺さぶって反治療的になるかもしれないと懸念されたが、今ではマスメディアも大相撲も製薬企業も、構造的なほころびが隠しきれないものとなっており、私が言おうが言わまいが自然と患者さんたちの耳に入ってくることだと判断した。それならば、今回のような話をする意義はあると思った。

私の心配には及ばず、あの講演の後、老若問わず何人もの患者さんから、歴史的なことや、マスメディアや製薬産業の問題につき知って良かった、逆に安心できた、などと感想をいただいた。私の事前の懸念は杞憂に終わったかと思う（否定的な感想を抱かれた方もいると思うので全員に良かった内容とは思ってはいないが）。あらゆる権威が権威でなくなったこの時代では、かなりの人が社会の変質を感じている。企業は社会貢献より利益ばかりを、TV会社は社会正義より視聴率だけを、追求している。この日本では、表面には見えない価値や数値化されない質よりも、金額に換算される数字がすべて、の世界になった。「縁の下の力持ち」は無視されるようになった。うつ病親和気質の人々のほうが一般の健康人よりも、この社会の崩壊を先んじて感じているのかもしれない。「日本は天皇を中心とした神の国」「会社は家族」などの物語が崩れ去っている（それらの物語はもともと存在しなかった、ただの神話であったかも）と、皆が気づき始めたこの頃かもしれない。このような時代では、大正時代のエログロナンセンスのように退廃していくこともあるだろうが、鎌倉時代の絶望的な状況の中で親鸞のような肯定的な思想が出てきたように、逆に希望が見えてくるかもしれない、などと考えさせられた。