医師水谷雅信のミクロストリア

「お客様は神様です」

最近、この多治見市のような町でも、接客業でモンスター客に困らされている心身を病んでいる人が多い。接客で悩み、適応障害やうつ病、パニック障害、胃潰瘍などの心身症を発症して来られる方は増え続けている。

スーパーのレジに並んでいた客がたった数十秒待たされただけで、レジ係が「お待たせしました」の一言を言わなかった、と激しく怒り、店長ともども５時間立たせて説教した、なんて話は決して珍しくない。この地域の公立総合病院でも、ほぼ毎日のように外来窓口で激高する「患者様」がいると聞いている。

 

私は、下町の商店街で零細商店を営んでいた親の影響か、医師になった時から「先生」意識に乏しかったのだろうか、研修医の頃、「患者さんに丁寧すぎる、サービスしすぎる」と、先輩医師に軽い注意を受けたことがあった。大阪商人の流れをくむその先輩は、「『お客様は神様です』、っていう言うけんどな、あれはお客に何でもサービスしてあげるいうんと違うんや。大阪の昔からの商売人の一つの作法なんや」として、次のように説明してくれた。

 

「神様」としての「お客様」とは、

１）物の対価としてのお金を下さる「神様」：あくまで売買の時だけに限る、ありがたい「神様」。客も店主も売り買いの時だけの「神様」とわかっている。その一時に店主と客が寸劇「神様ごっこ」をするようなもの。売り手も買い手もお互いがそういう常識を共有していたのが古き良き大阪の文化。当然ながら、そういう意味での「神様」である客に対し、お店もサービスはするが、対価に見合う以上のサービスはしない。

２）「まれびと」（折口信夫）としての客：異界からやってきた訪問者、何かの縁で客として目の前にいる「まれびと」＝「神」。この観点では、「まれびと」である客を神そのものとしてあがめる意味もあるが、その客人にめぐり会わせてくれた神の計らいを感じ、その摩訶不思議な縁起にこそ感謝する。

 

 

もちろんこれは、その先輩医師の独特な解釈かもしれないが、私にはすっきり頭に入った。今でも、モンスター客に関する相談を受ける時、この話が頭に浮かび、問題解決のヒントにつながることもある。少なくとも、先輩のように考えると、「お客様は神様」を文字通りに受け取ることがないように、と意識しておくことができ、気楽になれると思う。

『あした死んでもいい片づけ』 （その２）

この本に惹かれたのは、患者さんの語りや笑顔でもあったが、
本の題名にも惹かれたのだった。
「あした死んでもいい」覚悟は、今ここで生きていることを充実させる。

古来より洋の東西で、
「朝に道を聞かば、夕べに死すとも可なり」
「メメント・モリ（死を忘れるな）」
と説かれてきた。
私たちはいつ死ぬかもしれない。運命は全くわからない。
でも、自分がいつかは死ぬことを意識しながら毎日を大事に生きると、
世の中が違って見える。
人との出会いや運命に感謝の気持ちが出てくる。

 

そういう哲学的な話はえてして抽象論、机上の空論、
「浮き世離れ」と受け止められがちであるが、
日本には良き伝統があって、物事を行う作法、具体的な動きを通して
「あした死んでもいい」境地を実感できるような文化がある。
柔道や剣道、弓道といった武道や、
書道や茶道、華道などの芸術で、
（多治見市や土岐市では陶芸という芸術も一般に広く普及している）
礼儀や作法を体験し、
その結果として「あした死んでもいい」境地に近づく。

 

つまり、日本の文化では頭の中の考えた理屈をこねくりまわして
「あした死んでもいい」との境地を得ることよりも、
実際に心身を動かしてそのような悟りを得る方策がたくさんあるのだ。
難しい哲学書を読まなくても、自分の好きなことを通して、
例えば運動が好きな人は武道から入って、
飾り付けが好きな人は生け花や書道から入って、
歌うことや言葉遊びが好きな人は詩吟や俳句から入って、
物作りが好きな人は陶芸や木工から入って、
それぞれの好みや資質から入りやすい世界を通して悟りを得る。
「悟り」と言うのが大げさならば、
「生きる覚悟」「腹がすわる」心境と言ってもいい。

 

宮沢賢治が「農民芸術」を称揚したのも（『農民芸術概論綱要』）
そういう日本の伝統文化をわかっていたからだと思う。

 

しかし、武道や芸術は、普通は毎日するものではないし、労力も要る。

 

一方で「片づけ」は毎日必要なことである。すぐ目の前にモノはある。
この本の筆者はその片づけという行動を一つの修身法として、
平たく言えば、健康に生きるための行為、という視点から考える。
筆者は「なんのために片づけをするのか」と問われれば、
「幸せになるために」と明快に答える。
そして、筆者の言う「片づけ」はモノの整理に限らず、
普段の心の持ち方、人間関係のあり方に及ぶ。

 

著者は言う、
「では、心のありようが未来を決めるのであれば、
どうしたらいいのでしょう。・・・
人のことを悪く思わない。『あの子がこうしたから』あるいは
『こうしなかったから』と、不平や陰口を言わないことです。
うれしい、ありがたいと思っていると自然にいい人間関係になります。
人の悪いところばかり見ていると不平不満が出ます。
そして不機嫌になります。」
また、時間の使い方については、「その日暮らしをしない」の項で、
「行き当たりばったりでその日暮らしをしないということです。・・・
『お買い物の途中で友達とばったり会ったのよ。
つい長話してしまったわ』とか、・・・
それにいちいち考えなしに対応していたのではあっという間に
時間をとられ『もうお昼？』となってしまいます。
それでは自分がありません。・・・
その日暮らしは大きな時間の損失です。
まず、今日の自分はどうしたいのか、なにを優先するのかを
しっかり考えることが大事です。」と語る。
それは、一見他人に対してわがままに振る舞うように聞こえるが、
著者は、
「人は損得の物差しでおつきあいしがちですが、
気持ちでおつきあいを考えたほうが実のあるおつきあいができます。
　大切な人との時間はとても有意義でいい時間です。」
と語る。
そのように人間関係を「片づけ」し、「あした死んでもいい」生き方を
追求しているし、その実践のコツがあちこちに書かれている。

 

哲学的、自覚的な生き方を追求しながらも、あくまで語りは優しいし、
具体的である。

 

世の中に心理学や精神医学関係の本で読んでも仕方ない本は
あふれているが、
（おっと、「不平や陰口」が出てしまった。反省。）
本書はそういう分野と異なりながらも
読者の心が整理されていく良書である。

『あした死んでもいい片づけ』

この本は、患者さんから教えていただいた。
一時は辛い状況にあったけれどずいぶん回復してきた患者さんが、
「この本を読んで楽になった」
と話された。
その患者さんの表情や説明も良かったし、題名を聞いて興味がわいた。
私のアンテナ感覚が動いた。
本屋で手に取った時は薄っぺらくて買おうか迷ったが、買った。
結果、買って良かったと思う。

 

今、片づけに関する本がたくさんある。
大きな書店では「片づけ」としてコーナーがあるくらいだ。
私は片づけマニアでもない。そのジャンルには詳しくない。
ただ、臨床上、「片づけ」に関する話は多々耳にする。
「家の中がぐちゃぐちゃだけど整理できない」、
「どうしてもネットで余分な物を買ってしまう」、
「親が亡くなった後の片づけが大変」、
「不潔と思えると捨ててしまう、触れないので片づけられない」、
などなど。

 

精神医学や心理学では、片づけ問題は、
「注意欠陥多動性障害（ＡＤＨＤ）」による不注意の問題や、
「強迫性障害（ＯＣＤ）」による潔癖性の問題、
「ホーディング障害hoarding disorder」の問題などとされる。
片づけが極端にできないか、片づけをし過ぎる、
そのどちらか一方に振れると病名がつけられかねない。

 

でも、考えてみると、現代の私たち全員にとって、
片づけは大きな問題である。
なにせ、私たちの周りには「便利」とされるものがあふれている。
私もつい「便利」な物を買ってしまう。
コーヒーメーカーや電動マッサージの小道具など、
「２、３千円でこんなに便利なら」と思って物を買う。
その結果、結局使わず、家の中が物であふれ、部屋が狭くなる。
余分な物に囲まれると、精神衛生が悪くなる。頭の働きも鈍る。

 

そういう点から私も「片づけた方が良い」と思いながらも
日々の忙しさからできないことも多い。

 

心理学、認知行動療法の分野でも、片づけの問題は出てくる。
しかし、認知行動療法のセルフヘルプ本などを読むとしばしば、
「なぜあなたは片づけられないのか」
「『先のばし癖』を治す」
などとの見出しが出てくる。
そのような表現を見ると、「わかっていないな」と思う。
そのような見出しは、「片づけ」「先のばし」＝「悪い癖」と
断定しているようで、実際にそういう本を読んでみると
片づけられない自分は悪いことをしているように思え、
読者はダメな気分になってしまう。

 

しかし、本書は違う。
まず、片づけという行為を「抜く」と表現する。
著者は
「抜くとは（①譲る　②売る　③支援物資にする　④捨てる）で、
家の中から家の外に出すこと」
と言う。
また、
「大切なモノを勢いで抜いてしまうと取り返しのつかない悲しい思いを
してしまうこともあるかもしれません。
抜きにくいモノはじっくり時間をかけて、本当に必要なのかを
見つめていきます。
　自分の心に正直に『いまは無理、これだけは手放したくない』
･･･そう思えばいまは抜かない。」
とも語る。

 

熟練の精神科医やカウンセラーならば、
この表現のすばらしさがわかると思う。
まず、「片づけ」を「抜く」と表現しているのがいい。
「抜く」のは「力み」を「抜く」につながる。
日本人は何事においてもつい「道」を追求してしまいがちであり、
片づけ問題においても「断捨離」する「道」を求めてしまいがちだ。
「道」の求道者はこうあるべき、とお仕着せがましくなる。
でも、この本の筆者は「抜く」と表現し、
文字通り読者を力ませずに片づけできる方法に誘う。
そのうえで、上記のように、
「今が無理ならすぐに片づけしなくて良いんですよ」
とのメッセージを伝える。
トラウマのある患者さんに対して、
このような語りかけが大事であるのは当たり前だが、
片づけに悩んでいる人に対してもこの語りかけは有効である。

 

一般の人のみならず、精神科医や臨床心理士の中にも、
「良いことはすべき」と無意識に押しつける傾向はあり、
それは誰しもが無意識にやってしまうことであるが
（禁煙や断酒、ギャンブル断ちなど）、
そういう親切の押し売り的な行為は結局治療を停滞させる。
この本に出てくる表現は、特に初心者の心理臨床家に参考になる。
いや、一番参考にすべきは、「症状」という「問題」を取り上げ、
その問題解決をもって「治療」だと誤解している精神科医なのだ、
と思う。

 

（つづく）

仕事とストレス、「ストレスチェック」時代の産業医

わが国で労働者の精神衛生の重要性が説かれ始めてから、
ずいぶん経ったと思う。
今や、産業医と精神科主治医の連携についてのシンポジウムが
各地で開かれたり、
「ストレスチェック」制度が法的に義務化されるなど、
産業精神医学の分野は発展してきているように見える。

 

しかし、臨床現場にいる者としては、
そうした表向きの体制整備とは逆行する事態が、
一部で進行しているように思う。

 

たとえば、最近の私の診察室において、こんな事例がある。
仕事のストレスから生じた抑うつ状態（適応障害）として
治療している患者さんに対して、会社の産業医が
「（水谷の処方している）抗うつ薬が少なすぎる、２倍飲みなさい」
と指示した。
また別の患者さんには、
産業医が「（水谷が処方の）薬が間違っている」と断定して
いきなり多量の三環系抗うつ薬を追加投与した。
これらの行為は医師として初歩的な誤りである。
精神科の臨床においては、一度の面接で全ての病理がわかり、
魔法の処方ができるわけではない。
当然ながら、いずれの患者さんも副作用や病状悪化が生じ、
事後のフォローが大変であった。
また別のある労働者は、会社の医務室で産業医に対して
仕事の苦労、上司からのパワハラに対して困っている、と話し、
思わず産業医の前で涙を浮かべたら、
休職を指示されたのと同時にその場で抗不安薬を服用させられ、
帰りの運転で居眠り運転してあやうく交通事故を起こしそうになった。
（休職することが決まり気持ちが楽になったと自覚した患者に対して
急いで抗不安薬を投与する理由が全く不明であった。）

 

なぜ、産業医はそのような初歩的な誤りを犯すのであろうか？
一つには、産業医の多くが精神科医ではなく内科医などであることが
挙げられる。
（臨床能力の低い）内科医は治療マニュアル、治療ガイドラインが
大好きである。
彼らは、高血圧の診療のように、
「標準的治療」とされたガイドラインに則った形で治療するのを
最善とする。
うつ病についても、
各種バージョンがあれども一応ガイドラインが存在するから、
それに沿った治療でなければ即座に「間違っている」と
彼らは断定するのだ。
（どの診療科であっても下手な医者は皆、
ガイドライン・治療マニュアルを最善の治療として、
機械的にそれを臨床応用する。）

 

その点と基本的には同じ問題であるが、
臨床能力の低い産業医は、
「抑うつ気分＝うつ病＝抗うつ薬で治療」「涙を流す＝うつ病」と
デジタル的に、短絡的反射的に捉えて「治療」すべきだとする。
労働者の元々の性格、労働意欲、現在の職務、人間関係やノルマ、
労働時間などの労働環境、家庭環境などを総合させて考え、
「抑うつ状態」を多角的に捉えることができない。
すぐに薬を出すのではなく、
労働者の環境、残業時間や職務内容を改善すべく調整をする、
という環境調整の視点が、レベルの低い産業医には欠けている。

 

このような、産業医の個人的な臨床能力の問題はもちろんあるが、
私にはそれが根本的な問題とは思えない。

 

言うまでもないが、産業医は労働者の健康を守るために存在しており、
現場にいる彼らもそのように自覚していると思う（思いたい）。
にもかかわらず彼らが先に挙げたような初歩的な誤りを犯す。
それはどうしてだろうか？

 

そんな事情の背後には、
この現代社会に優勢な価値観（時代病理）があると思う。
公共事業でも教育でも医療でも福祉でも
全てを「費用対効果」のようにして「カネ」換算で評価するような
ハイパー資本主義が隆盛の現在、
自分がどこからお金を得ているのかを意識しておくことが大事とされる。

一般的な労働者が「何のために働くか」と問われても、
「給料をもらっているから」「生きるため」と答えるほかない。
会社に雇われながらも「世のため人のため」に働く、とは言いにくい
（そう言えば会社からは疎ましがられ、世間には嘘っぽく映る）。

 

公益よりも私企業の利益が優先、
会社に雇われている以上、働いている間は会社のためだけに尽くすべき、

というハイパー資本主義の価値観は
この現代社会にあまねく広がっている。
この現代にあっては、
「公益とは何か」と考えることさえタブーに近づいている、
と言えば言い過ぎであろうか。
このような時代にあっては、
産業医が仕える先は会社（経営者）でしかなくなる。
会社にとって、
メンタル失調を来した従業員は文字通り会社の経済的損失であり、
その損失を最小限に食い止めるのが産業医の使命となる。
その使命を自覚した会社に忠実な産業医は、
メンタル失調者を「早く治す」ことに血道を上げる。
その結果が、最初に述べたような産業医の勇み足的な行動である。

 

そのように、産業医が「早く治す」ことに一生懸命になった結果、
どうなるであろうか。

 

疲弊した抑うつ状態の従業員は、抗うつ薬を多く飲めば一時的にせよ、
元の元気を取り戻したように見えることがある。
しかし、実はそれは大きな落とし穴である。
発病前に無理をして消耗して抑うつ状態になったのに、
十分な休養を取らず、抗うつ薬を服用するだけで
更にまた無理ができる状態に戻れば、
早晩もっとひどい抑うつ状態に陥るのが関の山である。
（覚醒剤でいったん元気になった錯覚を得た者は
後にひどい倦怠感を感じるのと同じだ。）
一般にうつ病の再発時には治癒の割合が低くなるのは、
一つにはこうした事情があるからだと思う。
（会社が退職や降格をちらつかせてくるから
仕方なく無理をしている労働者のいかに多いことか、
日々の臨床でしみじみ感じる）

 

このような臨床状況があるためなのか、
昨今は産業医の中に精神科医の割合が多くなってきていると聞く。
それでも、先に挙げたような初歩的な誤りを犯した産業医の中には、
ベテランの精神科医もいた。それは本当に悲しいことだ。
私たち精神科医は、自分が置かれた社会的境遇はさておいて、
患者からどのように世界が見えているかを想像するトレーニングを
してきたはずだ（と思いたいが最近の実情は･･･）。
私が若い頃は、
「若い精神科医は子どもに共感しがち、中年になると親に同調しがち」
であるから注意せよ、と戒められ、
精神科医は、「貧乏人から大金持ちまで、老若男女皆に共感できる」
ことが理想であると説かれた。
つまり、精神科医は自分の立場や世の中の一般的価値観を
いったん括弧に入れておき（中立）、
様々な境遇にある患者に共感する姿勢を忘れないことが大切だ、
ということだ。

 

しかし、この２１世紀のハイパー資本主義の時代は、
そんな臨床姿勢を許さない。
産業医が己の良心に従った振る舞いをすれば、
「お前は従業員の側か会社（＝経営者）の側か」との二者択一を
迫られかねない。
「会社＝資本家のもの」と単純化するハイパー資本主義の論理は
「中立」や「公正」という立場を許さない、身も蓋もないものである。

 

しかしながらやはり、産業医に限らず私たち医師は、
目の前の患者の健康を守ることが本分である。
昔は、洋の東西を問わず、医師が得る報酬とは、
今の労働者の「賃金」とは意味合いが違い、
「謝礼（honorarium)」であった。
「謝礼」とは、たとえば医師、弁護士や教師が
自律的な倫理に従い働いた結果としていただく報酬である。
それは、労働者が
自分の時間と労力を雇用者に切り売りしていただく「賃金」とは
一線を画すものであった。
少し前の時代まで、先輩医師たちの多くにはその自覚があったと思う。

 

ハイパー資本主義の現代では、私たち医師の得る報酬は
一般労働者と同じく「賃金」としかみなされなくなっているが
（少なくとも産業医に支払う側の会社はそうみなしているだろうが）、
医師は己が得る金銭の意味につき、よく考えた方が良いと思う。
特に、産業医のように診療する相手から直接報酬を得ない立場ならば、
かなりの注意・自覚が必要だと思う。

「ポケモンゴー」は精神科治療のアイテム になるか

今、「ポケモンゴー」というゲームが大ブームになっている。
麻生太郎大臣は「ポケモンゴー」につき、
「精神科医が対処できなかったオタク、自宅引きこもりが
全部外に出てポケモンするようになった」
「精神科医より漫画の方がよほど効果が出るのが
一番大きいんじゃないか」
とコメントしているとのことだ。（「ウィキペディア」より）
確かに、私のところに通っている患者さんの中にも、
ポケモンゴーをきっかけにして外出・運動の機会が多くなった、
と話した人が何人かいる。
交通事故や公衆への迷惑行為にならないのなら、
このゲームは健康に良いかも、と思う。

ただ、外出することと、「引きこもり」が治るということは
別のレベルのことだ。
ポケモンのキャラを追って外出しても誰とも話さず、
スマホの画面ばかり見ているならば、
やはりそれは自分だけの世界への引きこもりである。
いや、「ポケモンゴー」をしている人は、家の外に出て、
ＳＮＳを通して他人とつながってゲームをしているのだから、
孤立しているわけではない、
と反論する人もいる人もいるかもしれない。
確かに彼らは彼らのネットワークでつながり、
スマホを通して彼らだけに見えるキャラクターを介して、
他人とつながっているようだ。

しかし、同じキャラを「見る」ことで他人とつながっても、
そのつながりは弱いものだ。
それは、火事やケンカを見る野次馬が、
事が終われば散り散りになるのと同じである。
野次馬同士には、人と人との真のつながりは生まれない。

それでも私たちは、他人と「同じ物を見て同じように感動する」ことを
希求する。

 精神科医の北山修は著書『共視論』の中で、特に日本では、
母と幼い子どもが一緒に美しい物を見る（例えば線香花火や猫など）
構図の母子像の浮世絵が多いことに触れ
（西洋では母子が違う方向を見ていたり、父も登場する絵が多い）、
幼い子どもが母と一緒に物を見て（共視）、感動をともにし、
その感動の思い出を基にして健全な母子分離が始まり、
大人になってからも、物を共視する母子像が理想郷とされる
（小津安二郎の映画のように、日本人は相手の視線の動きに敏感で
自然に相手と一緒に共視する姿勢が身についている）、
といった、日本文化論に基づいた精神分析理論を展開している。
大人の私たちは、
「あの時同じ花を見て美しいと言った」母子や恋人同士などの
「二人の世界」を懐かしむから、共視の構図の絵を好んで見る、
特に日本ではその傾向が強い、との話だ。

 私たちは、「ポケモンゴー」をしながら無意識的に、
今はもう取り戻せなくなってしまった、共視する二人の世界の
すばらしい思い出と同じレベルの感動を求めているのかもしれない。
それは、愛と幻想の織りなす領域の世界だが、
それを幻想だと言い切ってしまえば、
私たちが生きている世界に届かない空論になってしまう。
でも逆に、その領域を愛の世界だと言い切ってしまうと、
「ポケモンゴー」に関するニュースで懸念されているように、
金儲けや政治目的に、ていよく利用されることもある。
このあたりの心の領域は、
ギャンブル依存症やゲーム依存症のような嗜癖問題と隣り合わせの、
繊細な性質を持っていると思う。

障がい者大量殺人事件

「人生には歌がある」と俗に言われる。
人間、長く生きていれば楽しい時期、辛い時期があるが、
その時期によって人それぞれ、
その時の気分に見合って浮かんでくる歌、曲があると思う。
しかし、そうした自分の心象風景にマッチした曲は、
必ずしも自分の好みに合った歌でもなく、他愛もない歌であったり、
自分の嫌いな歌詞やメロディーの曲であったりする。

ＰＴＳＤの患者さんが、
思い出したくもない曲が流れるとトラウマ体験を思い出し、
苦しくなることがあるが、それはＰＴＳＤの患者さんに限らず、
広く私たちに共通することだと思う。

私が、好きでもないのに自分の思い出に伴って出てくる曲の一つは、
ＰＬ学園の校歌だ。
私が卒業した中学や高校の校歌を全く覚えていないのにもかかわらず、
今でもＰＬ学園の校歌はそらで歌えてしまう。
それは、７０ー８０年代に高校野球観戦で
ＰＬ学園の校歌を何度も聞かされたのが大きな原因だろうが、
その頃の私が、夏休みに魚釣りや工作、草野球やトランプゲームなど、
自分の好きなことに熱中し、ゆったり過ごせた、
当時の良き思い出につながっているからだと思う。
ＰＬ学園の校歌は、歌として見れば失礼ながら名曲ではないが、
私個人の良き思い出につながっているからこそ
今でも良き歌として記憶されているのだと思う。

逆に、私の嫌な記憶を思い出す曲は、尾崎豊だ。
尾崎ファンの方は気を悪くされると思うが、
私の仕事で辛い局面にある時にしばしば尾崎の曲を聞かされた。
私が今でも思い出すのは、
精神科病棟に強制的に入院させられた患者のみならず、
自発的に入院してきた患者の中でも、
迷惑行為、犯罪行為、例えば、他の入院患者に暴力を振るったり
（私、看護者や他の入院患者に対し殴る蹴るのみならず、
他の入院患者にひどい暴言、女性患者の髪に火をつけて燃やすとか、
抵抗できない女性入院患者に性的暴行、など）、
必要もないのに大声を上げたり火災報知器を鳴らしたり、
病棟内で万引きしたり、などなど数限りなくあるが、
そうした厄介者（「人格障害」との一応の診断はある「障害者」）に
困らされた嫌な記憶を思い出す時、
尾崎の曲が私の頭に流れてくる。
それは、ある思春期の厄介患者の母親が是非聴くようにと
わざわざ私に尾崎の曲のカセットテープをくれた記憶や、
別のある厄介患者が自分の暴力を正当化するのに
尾崎の歌詞を援用した文章を書いてよこした記憶などに
端を発しているように思う。

尾崎の曲には、自分の欲求が満たされなかったとき、
自分が社会的に認められないときに、
怒りをぶちまけるような歌詞がたくさん出てくる。
尾崎自身がどのような人柄であったのかは知らないが、
彼の歌詞に共感する人格障害者は、
勝手に自分が世界で一番不幸だと思いこみ、
その不満から他人を傷つけ、その行為を正当化する。
（私自身は、生活の困窮やイジメなど、辛い目にたくさん遭ったが、
尾崎が歌うように学校や社会全体を恨んだり罵ったりしたくなることは
無かった。
「日本死ね」と言うように、自分が不幸だから国全体を呪う、
という心境に至った覚えは無い。）

このたび、
夜中に眠っている心身障害者を次々に殺傷する、
という悲惨な事件のことを聞き、
私は自分が見てきた人格障害者たちを思い出し、
尾崎のある曲で、
放課後の学校の窓ガラスを割って回る、
という内容の歌詞を思い出してしまった。
窓ガラスを割るようにして簡単に殺されたたくさんの命を思うとき、
私は自分の言葉を失い、悲しむことも怒ることもできず、
ただ、尾崎の曲が私の頭にリフレインした。
（※これは、大きなショックを受けてなすすべきことも見つからない、
無力な一個人の勝手な反応であり、
今回の事件に対して尾崎豊は何の責任もないことは、
あらためて強調し、お断りしておきます。）

製薬会社栄えて国滅ぶ

最近、薬の値段、薬価が高すぎる。
患者さんもそう感じている。
この時代、人は世界中を行き来しているので、
多治見のような地方都市にある私の診療所にも、
外国に居住していた人が何人も通っている。
カナダやオーストラリアのような国に住んでいてから
日本に移住してきた人は、同じ薬が日本ではなぜこんなに高いのか、
といぶかしみ、嘆く。
（同時に日本の医者にはいつでも自由にかかれて診療費が安いことを
喜ぶ。）

 

私の領域で言えば、抗うつ薬の薬価が高すぎる。
最近日本で発売された抗うつ薬イフェクサーは、あきれるほどに高い。
先日承認された爪水虫（爪白癬）の塗り薬にもあきれた。
１０グラムで１５０００円である（普通の塗り薬と２桁違う）。
私は自分の老眼が急に進んだかと思い、もう一度見直したが、
幸か不幸か、老眼のためではなかった。

 

先日の新聞などでも大きく報道されたが、
小野薬品工業発売の抗癌剤「オプシーボ」は桁違いに高額な薬である。
「オプシーボ」は、その適応の癌につき、
保険診療の適応を認可されたが、
一人の年間の薬剤費が３５００万円、３年使えば１億円になる、
超高額な薬である。
このままでいくとオプシーボたった一剤で
日本の年間医療費が２兆円近くになるという。
小さな国ならば国家予算の金額だ。
日本においても、勤労者一人の生涯収入を、
一人あたりの生涯の医療費総額が越えかねない状況になってきている。
その状況は、アメリカのように、
個人の破産の原因第一位が浪費でも失業でもなく医療費である、
という社会に近づいていることを示している。
薬価高騰は国民皆保険制度の崩壊の危機であるし、
国家財政の危機でもあるし、私たちの生活の危機でもある。
斜陽にある今のわが国にとっては、薬価高騰は見逃せない問題である。

 

安部政権になり、新薬の薬価が高騰したと指摘されている。
（薬価は、密室において不透明な過程で決められる、薬の公定価格だ）
その傾向はここにきて急加速しているようだ。
オプシーボは、小野薬品工業にとっては
巨大な富をもたらす打ち出の小槌、シンデレラストーリーであろうが、
私たち国民にとっては悪夢である。
（そもそも患者にとっても福音であるのかさえ、怪しい。
肺癌の患者への治療効果はわずか１９％でしかないという。
薬剤認可時に１９％であるならば、
今後実際に広く使われるようになればもっと治療効果は低いものと
判明するだろうし、副作用報告はもっと増える一方だろう。
新薬というものはいつもそういう経過をたどるのだ。）
うつ病や爪水虫、肺癌といった罹患者が多い病気の治療薬の薬価が
高いことは国民医療費を跳ね上げる。
逆の観点から言えばそうした病気の治療薬はたくさん売れるのだから
製薬会社の儲けは莫大になる。
そのような薬の値段は抑制されてしかるべきである。

 

繰り返してくどいが、
薬価は、経済的に「自由競争」「市場原理」では決まらない。
国が決める、公定価格である。電気料金などと同じだ。
電気会社も国に守られて相当な利益を出しているが、
製薬会社はずっと大きな利益を得る。
ただ、薬価が公定価格であれば、
原理的には公正な価格に調整することも可能である。
薬の売り上げ数によって、売上金額によって、上限を決め、
ある程度に達したときに薬価を見直す
（たとえば５００億円売り上げたら２０％薬価を下げる、とか。
国民皆保険制度の我が国ならば簡単に実行可能な政策である。）
という制度にすれば良いだけの話だ。

 

しかし、この時代、日本国民がそのように薬価を調整しようにも、
できなくなりつつある。
ＴＰＰ（環太平洋戦略的経済連携協定）が締結され、
その条約が実行されれば、
日本独自に薬価を調整する政策は許されなくなる。
私たちが医療破産にあえごうが、
不当に高い薬価でボロ儲けする製薬会社の利益は最大限に守られる。
兆単位の利益を得る会社が増えて、
人口比では０.１％以下の大富豪が増えながらも、
大多数の人々は医療破産に怯えながら暮らす社会、
それは目前に迫っている。
（カナダやオーストラリアはその危機をわかっているから、
薬価や薬の特許期間について反発している）

 

先日、「保育園落ちた。日本死ね。」ブログにより、
保育園不足の問題がクローズアップされたが、その問題のように、
私たちの常識、私たちの身体感覚から発した常識的な意見、
それを集約して政治に反映させようとも、
ＴＰＰのような国際ルールによりそれが不可能になる。
かくも残酷な資本主義、新自由主義という悪魔がさらに跋扈する危機、
大きな危機が迫っているが、どうもそう感じている人は少ないようだ。

「炎上」研究、社交不安障害、森田療法

最近、政治家や芸能人の「スキャンダル」のニュースが
相次いでいる。
その「スキャンダル」の内容を見てみると、
昔ならばスキャンダルにもならず大目に見てもらったようなことが、
社会的な大問題のように扱われ、
本来公衆の面前で謝るべきことでもないことなのに
テレビの前で公開謝罪させられたりしている。
（かつてのＮＨＫの酒癖の悪い看板アナウンサーが
繰り返しタクシー運転手に暴行しても仕事を続けられた時代と
比較すると、隔世の感がある。）

 

今日のネット社会が私たちの精神衛生に与えている影響を考えると、
思うところがたくさんある。
（それを書き始めたらきりがなくなりそうだ。
あらためて書きたいと思う。）

 

私個人としては、自分の思春期青年期にネットが無くて良かった、
とつくづく思う。
あの頃、今で言う「情報」は今よりもずっと少ない時代だったが、
時間さえあれば自分の頭で豊かにものを考えることができたし、
先のＮＨＫのアナウンサーのように、
我々学生に対しては、少々のことは
「若気の至り」として見逃されていた。

 

しかし今では、何でもネット上に記録され、
時にはそれが「拡散」される時代であり、
一度ネットに出回った情報は半永久的に消されることが無く、
特に若い人には、息苦しい社会だと実感されていると思う。
いかにも健康そうであった若年者が唐突に自殺した、
というニュースを聞くと、
彼らはこの時代の閉塞感を敏感に察知していたのでは、と思え、
そのような若者が自殺するような社会は間違った方向に向かっている、
と思う。

 

ネットで「炎上」という事態があるらしい。
私はそんなお祭り（「血祭り」？）に参加したことがないので
実情はよく知らないが、
仄聞するところによると、この国の恥部がよく表れている、
イジメの一種のような騒ぎが多いようだ。

 

どこかの国立大学の先生は、
「炎上」を起こす群衆がどういう社会的背景を持つのか
（男女どちらが多いか、年収の多寡によるのか、など）
と統計を取って研究したという。
数値でものを言うのが一番説得力を持つ、今らしい研究だな、
と思う。
それはそれで少しは意味があろうが、
物事の本質を得るには直観や洞察が必要であろう。

 

私なりにこの時代のネットでの「炎上」の背景につき、
私のフィールドから考えてみた。

 

 

＜メルマガより＞
人前での赤面や手の震え、スピーチなどを恐れる
社交不安障害（ＳＡＤ）と聞くと、
一般の人は「シャイ」「内気」「おくゆかしい」「含羞」
といったイメージを抱くかもしれません。
そのイメージは、一面で当たっています。
ＳＡＤの診断に当てはまる人は、総じておとなしく、
そのような一般のイメージに合致する人たちも多いのですが、
私たちが臨床現場で診るＳＡＤの人は
必ずしもそういう人ばかりではありません。
中には反対に「傲慢」「尊大」との印象を受ける人までいます。
精神科の症状・診断と性格は必ずしも一致しないのです。

 

ここであらためてもう一度、先回紹介した森田正馬による、
ＳＡＤ（当時は「対人恐怖症」の呼称）についての
病理論・治療実践を検討してみたいと思います。

 

実は、森田正馬自身が若い頃に対人恐怖・ＳＡＤ症状に
悩まされていたそうです。
彼には、高知の田舎から東京に出てきて、
一旗上げようという意気込みや野心を持ち、
都会者には負けない、という強い自負心があったようで、
彼自身が人前で緊張する自分を「ふがいない」と考え、
「負け惜しみの意地っ張り根性」の持ち主であったらしいのです。
対人恐怖症についての彼の病理論や治療論は、
彼自身の実体験に基づくものでもあったと言えます。

 

彼の治療、今では「森田療法」と呼ばれる実践の意義を
考えてみたいと思います。
今でも一部で行われている森田療法には、
入院治療と外来治療がありますが、
入院治療においては、当初１週間もの長い間、
治療者以外の誰とも対話・交流もせず、本も読まず、
個室で静かに過ごし、ひたすら自己との対話をします。
その間に、患者はいろいろなことを考えるでしょうが、
最終的には自分自身のあり方を見つめ直すことになります。
今まで自分が人前で赤面するという自分の現状を受け入れずに
赤面という症状を異物視してきたことや、
症状があることに「負け惜しみ」ながら「意地」を張ってきた自分に
気づいていきます。
そして、赤面なら赤面、どもりならどもりを
「症状」と見なさず、「あるがまま」の自分の一部として受け入れる、
という境地に至ります。
そこまで来れば、後は実践あるのみで、
例えば人前でのスピーチなど、苦手とする場面でも
「どうせ赤面するなら思い切り、誰よりも真っ赤になってやろう」
くらいの意気込みで臨めば、かえって症状は軽くなり、
次第に無くなっていくのです。
（病者が症状を異物視せず、自己の一部として受け入れたならば、
彼らが元々「意地っ張り」に使ってきたエネルギーを
「誰よりも赤面してやる」ためのエネルギーに使えるわけです。）

 

森田療法の後半の、赤面する場面に勇気を持って臨んでいくのは
現代の認知行動療法、なかでも暴露療法と言われるものと同じですが、
「あるがまま」の自分を認め、受け入れる、というところは
森田療法の強調するところであり、注目すべきところです。

 

森田は気づいていたと思います。
人間、意地を張りすぎればきりがない、
「あるべき私」を求めれば満足には至らない、
私たちの自意識・プライド・自尊感情・自我というもの、
総じて「私」と感じるものは、
いくらでも増大していくものである、
そしてそのような「私」が増大していくとかえって生きづらくなる、
そのように森田は考えていた、と私は思います。
だから森田は「あるがまま」の自己像を見つめて受け入れることを
重要視し、患者に実践させたのだと思います。

 

ひるがえって、この２１世紀のＳＡＤの患者さんの状況は
どうでしょうか？
現代のＳＡＤの人の中には、先に触れましたように、
隠れた自尊心、中には傲慢なレベルのものを持っていることがあり、
何かと他人の批判、悪口を言い続けている人がいます。
ネット上で他人の批判や悪口を言い続ける彼らは、
現実世界では引きこもって、他者に極力関わらずに済む、
誰にも批判されることもないような仕事や生活をしていたりします。
（大手企業や公務員でも、部署名は問われこそ、
個人名を問題にされないような仕事をしている人も含まれます。）
彼らは、政治家や有名人など、一般に「勝ち組」と見なされ、
実名を出して体を張って仕事をしている人たちを
ネット上で、もちろん匿名で批評・批判・誹謗中傷します。
そうすると、自分が他人の生殺与奪の権利を得た気になれます。
自分が偉くなった気がします。
彼らは現実には自分が実践できないことを他人に要求するのです。
彼らは、成功者・「勝ち組」を羨み、
自分は匿名で隠れて安全な所に身を置きながら他人を攻撃する、
そんな、人を背後から切りつけておいて
自分の武力を自慢するような卑怯な行為を彼らは止められないのです。
元々は「負け惜しみ」の愚痴程度であったものがエスカレートし、
他人を社会的に抹殺するような攻撃をすることさえも
平気でするようになります。

 

しかし、そういうことを繰り返す彼らには、
他人もまた皆自分と同じように批判的な人ばかりに思えてきます。
実際、ネットで他人の批判や中傷をしていると、
いつの間にか自分が批判のターゲットになっていたりします。
自分もいつどこから批判されるかわからないから、
他人が怖くなります。
それにより彼らは対人恐怖を強めます。
最近、そのように、ネット上の他者、リアルには知らない他人への
恐怖を訴える患者さんが増えてきました。
若くて、リアルな社会経験の少ない人に多い傾向です。
もちろん、インターネットの無かった時代から、
他人に対し過剰に批判的なＳＡＤの患者さんはいました。
その時代から、他人に批判的なＳＡＤの彼らには、
他人のあら探しをせずに、相手の言い分を聞き、
相手の長所があればそれを認めて時には賞賛する、
という行為を実行してもらうと治療的になるとわかっていました。
少なくとも、
「簡単には人の悪口は言わない」
と意識して習慣づけするだけでも
対人恐怖の症状は良くなっていました。

 

しかし、この時代、ネットで他人を誹謗中傷する人は増え続け、
世の中への不満や、他人への嫉妬、憎悪のはけ口としての
ネット上の闇空間は広がり続けています。

先にお話しした通り、他人を貶めることは
ゆがんだ形ですが自分の自尊心をかりそめにも高めた気になるので、
やめられなくなってしまいます。
このような現代にあっては、自分のあり方を内省し、
森田療法のように沈思黙考することは好まれません。
実際、現代の森田療法の専門家に聞くところによると、
年々、森田療法になじまずに治療から脱落する人が増えている、
とのことです。
それは時代の風潮であり、この流れは変わらない気もします。

しかし、何か大事なものを見落としている、と思います。
ニーチェは、
「われわれの大都市に特に欠けているものの何であるかを
見抜く洞察が、早晩、それも多分近い将来に、必要となるだろう。
それは、思索のための静かな、ひろびろとした、うちひらけた場処、
天気が悪いとか陽差しがきつすぎる際に利用できる天井高くて
長い歩廊のある場処、そこには車馬や呼売人たちの騒音がすこしも
聞こえてこず、僧侶ですら声高の祈祷を遠慮するほどの粛然たる
気配が立ちこめる場処、である。
要するに、
全体として自己沈思と塵世遠離の崇高さを表現している建物と環境、
である。」（『悦ばしき知識』、信太正三訳）
と書き残しましたが、この現代こそ、
あらためて森田やニーチェの言葉に耳を傾けたい、
と考えるのは私だけでしょうか。

社交不安障害について

＜メルマガより＞

社交不安障害（social anxiety disorder、略してＳＡＤ）という
病気があります。

この障害、ＳＡＤを持つ方は、
人前で恥ずかしい思いをするかもしれない場面をひどく恐れます。

たとえば、人前でのスピーチ、人前での食事・電話・書字などです。

俗に言う「あがり症」の強いものですが、
症状の重い人はほとんど外出できずに引きこもり、
親族の冠婚葬祭にさえ出席できないなど、生活の支障が大きいのです。

職場で電話する、客にお茶を出す、という特定の場面だけにしか
支障がない軽症のＳＡＤの人も多いのですが、
軽症の人でも重症のＳＡＤの人でも、その恐怖する場面を想像するか、
もしくは過去に人前で失敗した場面を思い出すと、
恐怖感から声がうわずったり、汗ばんだり、体を縮めこんだりします。

恥をかいた記憶が突然、その光景が生々しく、目の前に現れます。


このように、ＳＡＤの症状は、ＰＴＳＤの症状と同じく、
フラッシュバックが生じたり、恐怖場面を回避したり、
自律神経の症状が生じたりします。

パニックや抑うつ症状、アルコールや薬物依存の合併が多いことや、
恐怖場面を回避し続けて自然治癒することはほとんどないのも
ＳＡＤとＰＴＳＤに共通します。

また、その治療においても、薬物ではＳＳＲＩが有効だし、
行動療法、中でも暴露療法（恐怖場面を避けず、少しずつ慣れていく）
が有効です。

特殊な治療法ですが、ＥＭＤＲという、一見催眠術のような特殊治療も
ＳＡＤ・ＰＴＳＤともに有効です。


臨床現場では、ＳＡＤの人も、
過去に恥をかいた場面を「トラウマ」と呼ぶことがよくあります。

恥をかく場面がすべてトラウマにはなりませんが、
トラウマにはなり得ます。

（レイプ被害が周囲に知れて被害者が「恥」と感じることを
想像してみればわかるでしょう）


このように、ＳＡＤとＰＴＳＤには似たところが多く、
まったく同じ病態とは言えなくても、
近縁の疾患と考えた方が良いと思うのですが、
昨年改訂された診断基準ＤＳＭ第５版では、
第４版まではＳＡＤと同じく「不安障害」に分類されていたＰＴＳＤを
別の分類にしました。

（その理由について私は詳しく知りませんが、私見では、
学問的な事情ではなく、政治的な事情だと思っています。
またの機会に触れたいと思います。）


その分類基準の背景には、
ＳＡＤの人が「トラウマ」となった「恥」の体験は
病者本人が自分で作り出したもの
（言い換えれば、自然災害や、他者が害を加えた結果ではない）
であり、
ＰＴＳＤのトラウマの場合は、天災・人災の結果である、
という考え方があると思われます。

言わば、生まれ持った弱さから生じるのがＳＡＤで、
運悪く受けた災難から生じるのがＰＴＳＤだという考え方です。

これは単純な二分法であり、後に述べるように、間違っています。

しかし、一般の人にはわかりやすく、
災害や犯罪被害の補償問題などの議論では
「トラウマ」を申告する人に対して手当や補償を施す際に
どうしても線引きする必要があるので
（賠償金、障害年金、医療費負担など）、
こうした二分法をとってしまうのです。


ＳＡＤについて言えば、
日本ではつい先日まで「対人恐怖症」という病名で呼ばれていました。

対人恐怖症は、ＳＡＤの病態を含むより大きな疾患群なのですが、
ここでは同義に捉えてもらって良いと思います。

対人恐怖症の病理の考察とその独特な治療法で有名なのが、
大正から昭和にかけて活躍した精神科医、森田正馬です。

森田正馬は「森田療法」として、
今で言うＳＡＤやパニック障害、当時は「不安神経症」と呼ばれた
病気を治療していました。

森田は、対人恐怖症の病理につき、
ＤＳＭのように「本人の体質・素質」か「トラウマやストレス」か、
という二分法で考えることはしませんでした。

森田が考えた対人恐怖症の病理では、
一過性に生じた悲しみや不安などの感情が続きやすい体質、
つまり、ネガティブな気分の切り替えがしにくい気質（神経質）を
生まれ持ったものと考えます。

ただ、その体質を持って生まれた「神経質」な人が全て
対人恐怖症を発症する訳ではなく、
そういう体質の人がたまたま人前で大恥をかくという体験、
今で言うトラウマ的な出来事が起きることを発症の条件と見ます。

ここまでは、「体質要因」×「トラウマ的出来事」という、
ＤＳＭ的な二分法ですが、森田はそれに加え、
対人恐怖症の発症要因として、患者の性格因を重視します。

それは、「負け惜しみの意地っ張り根性」と表現されます。

つまり、対人恐怖症の患者は、神経質な体質なので、
社交場面で「恥ずかしい」と感じやすいのですが、
そういう自分を「ふがいない」と考えて
（つまり生得の体質、弱さを認めない「負け惜しみ」）
自分は「恥ずかしがらないようになりたい、なるべき」と考えます
（つまり「意地っ張り」になる）。

しかし、そのように考えることにより、
逆にちょっとした人前での当惑や緊張が気になって仕方なくなり、
対人恐怖症の赤面や震えや発汗などの症状が強まってしまう、
そのためにまた自分を「ふがいない」と考えて･･･（以下同上）、
という悪循環に陥るのです
（森田は「とらわれ」の病理と表現します）。


このような森田の考えに沿って考えると、
対人恐怖症では、神経質という生まれ持った体質や、
人前で恥をかいたというトラウマ的な体験よりも、
病者の性格・症状の捉え方の問題が大きな発症要因、と言えます。


私の臨床の実感からしても、もちろん個々にそれぞれ違いますが、
ＳＡＤやパニック障害の患者さんについては、
森田の考え方がしっくりくるケースが多いように思えます。

病気の原因はさておいても、その治療においては、
上記のように症状にとらわれて悪循環に陥っている構図を
治療者が頭に置いておくこと、そして、
タイミングを見て患者さんにもその悪循環を知っていただくこと、
が大事だと思います。


現代に問題になっているトラウマやＰＴＳＤについても、
森田ならば、発症の原因となったトラウマ的出来事よりも、
「負け惜しみ」「意地っ張り」「とらわれ」という
性格や考え方の病理を重視することでしょう。


実際、私たちの臨床現場では、
一昔前なら「恥をかいた」と表現されたであろうことを
「トラウマ」と表現する人が多くいます。

そういう人たちの中に、プライドが高すぎたり、
自己顕示欲が強すぎたりして、自分の弱さを認めようとしない、
「負け惜しみ」「意地っ張り」が極端な人を時々認めます。

そういう人は年々増えている印象です。

逆に言えば、等身大の自分を大きく越えた過剰な自己像を
心の中に持ち続けている人が、その自尊心を少しでも傷つけられると
「トラウマ」となる、もっと言えば、
過剰な自尊心を持っている人がトラウマを負いやすい、
と思います。


このような文脈で「トラウマ」の用語を使うのは間違いである、
と、本当のＰＴＳＤの患者さんや専門家に怒られそうですが、
臨床の現状からするとどうしてもこのように思えるのです。

ここは大変微妙な問題をはらんでいて、説明が難しいところですが、
今回のお話を踏まえて、次回にあらためてお話ししたいと思います。

『ギャンブル依存症サバイバル』書評、治療の「エコノミクス」とは

この本には、やたらカネに関わる話が出てくる。生々しい具体的な金額も頻出する。ギャンブルの話だから当たり前でもあるが、中でも特に依存症者の体験記にはカネの話がたくさん出てくる。「５００万円もの大金がATMに吸い込まれるのを呆然と眺めていました」とか、「孫のためと思って、数十万円を度々振り込み・・・１０００万円はアッと言う間に消えました」とか、「不審に思うことがあり、問いただすとまた借金５０万円」、などなど。

そのようなカネについての生々しい話は聞きたくない、関わりたくない、という精神科医や心理士は意外に多いと思う。精神科医や心理士は、人間の成長、人間関係の修復、愛、罪、後悔、トラウマ、人生の意味、といった「心の問題」を扱いたいと思ってその職を選んだ人が多いと思う。「カエサルのものはカエサルに。神のものは神に。」でもないが、「私たち心理士は心の話、カネの話は実業家に。」と思っている精神科医や心理士も多いと思う。

しかし、精神科医や心理士も、その仕事の報酬としてお金をもらって生きている。私たちは宗教家や聖職者ではない。私たちの仕事の実務上では、カネと時間をどのように使っていくか、という課題は、いつも目の前にある。公立病院においても経営効率が求められている時代である。しかし、そんな現代の病院に勤めていても、浮き世離れした精神科医は、自分の受け持ちの重症の入院患者はそっちのけにし、自分の好みの一人の外来患者に入れ込み、その一人の患者に毎週２、３時間もの時間を使って面接する（しかも特別料金を取らない、つまりは１０分診療患者と同じ料金）、といった特別診療をする。
その上で、そうして入れ込んだ特別診療の患者の症例を発表し、症例検討会の指導者から立派な診療がなされたと褒められて終わる、そんなケースカンファレンスが各地でなされている。彼らの臨床行為の裏に、声無き患者、幻覚や薬の副作用に苦しみ、いつ自殺をしてもおかしくない患者がいるが（実際に薬害や自殺で亡くなってしまっている人もいる）、そういう患者さんたちのことは顧慮されない。かように精神科医や心理士は浮き世離れした人種である。もちろん精神科医や心理士の皆がそんなに極端な仕事をしているわけではないが、仕事の力点の置き方のバランスが悪い人たちは結構見かける。

少し寄り道が長くなってしまった。書評の話に戻りたい。

この『ギャンブル依存症サバイバル』に書かれている、著者熊木のギャンブル依存症の治療の話においても、具体的なカネの話がたくさん出てくる。そのオリジナルな治療法である「熊木メソッド」によるギャンブル依存症の治療の始まりにおいては、治療契約として患者家族と「念書」を交わされる。その念書にはたとえば、「クライアントが３０万円以上借金をしたのが発覚したら離婚する」といった約束が書かれるという。その念書の設定、「３０万円」との具体的な金額を決める際に、「家族成員それぞれの金銭感覚をリサーチすることはかなり重要なこと」と熊木は主張する。そういう状態把握の上での「３０万円」の金額設定だそうだ。しかし一方で熊木は、念書に書かれるような固い治療枠だけに縛られず、柔軟性も示す。例えば、依存症者家族の質問、「５００万円の借金ができた。夫の副業だけでの返済は無理そう、家族が代わりに返済することは良くないか」に対して熊木は「本人が返済の苦労を理解できれば多少の妥協案（注：妻が返済に協力すること。注は引用者）はOK」と返している。つまり、熊木は「家族成員それぞれの金銭感覚」のみならず、その時点での家族間の愛憎・情愛・信頼・恩義の関係、それまで家族の歴史をも総合的に勘案して金銭に関する設定や助言を行っているのである。たしかにそれは表面的には金銭の話だけをしているように見えるが、その話し合いの裏には依存症者や家族の内省の進行があり、その進行が、壊れかけた家族間の関係修復につながっていく。それは自然な流れであり、理想的なカウンセリングである。それだけに実践的なカウンセリングである。家族の危機と再生の物語がそこにある。本著の後半にある、家族の治療体験記を読めばよくわかる・・・「自分がなんて馬鹿だったかを知った」、「どれだけ家族に迷惑をかけ、悪いことをしてきたかを省みることが出来た」、「（ギャンブルに依存していた過去の）私は何となく自分を大切にしてあげていなかった」、「（妻の体験記：）（夫は）こんなに自分ありきの考え方しかできない人だったんだ・・・（ギャンブル依存の）治療を受けるのは、本人よりパートナーの方が辛いかもしれません。」といった、当事者たちの重要な気づきが得られている。

このように、熊木のギャンブル依存症治療においては、カネの話をしながら、次第に自己の内省、家族関係、生き甲斐、人生の意味につき、考えていかれる。始めは一見皮相な問題のように見えることから話し合い始め、いつも間にか人生の深い問題について考えることになり、最終的に大事な気づきが得られる、というプロセスは、カウンセリング・精神療法の理想形である。

これまで熊木は、精神科薬物の「官能的評価」において、表面的には薬物という「モノ」の話をしながらもその話の中に、精神療法的な話が不可分のものとして織り交ぜられた含蓄のある語りをしてきたが、その臨床センスはギャンブル依存の治療においても十全に発揮されていると、この本を読んで改めて思った。

もちろん、実際の治療現場においては、このような実践は医師一人だけでできることではなく、心理士やソーシャルワーカーらとの連携が必要である（患者や家族の経済状況と心理状態の全てを医者が聴取していたら、とても医者の仕事にはならない。それこそ自分好みの患者に入れあげて重症患者を無視する精神科医と同じになってしまう）。この本では、そのあたりについても、治療実践のコツ、エッセンスが書かれている。私たち精神科医・心理士のチームが仕事を勧める際に必要な、役割分担、職種連携、時間配分、治療の料金設定、という、臨床実務一般に通じる内容ついても勉強になる。その点でも本書は、ギャンブル依存を専門としない精神科医や心理士にも是非勧めたい。

考えてみれば、カネとは不思議なものである。古来から社会において、カネは単なる物の売買や交易の手段だけに使われてきたものではない。私たちは、見栄で多額のカネを使うこともあれば（高価な服や車）、謝罪の意を高額な賠償金で表現するし、愛情の深さを表すのに金をつぎこみ（給料の何ヶ月分もの結婚指輪）、被災者への援助の気持ちを寄付金の多さで表し、神仏からの救済を得るためにたくさんの寄付やお布施を差し出す（免罪符、戒名制度）。

そのように、私たちの自負、虚栄心、愛や罪の意識、救援や贖罪、といった思いや願いの気持ちをカネで表すことを全くしないならば、私たちの社会は成り立たない。個人がその自由にできる範囲のカネをどう使うかは、その人の生き方、その人の美学が表れる。この世においてカネは、愛や罪、善、美学といった、本来的にはカネと無関係である「プライスレス」な価値と切り離せないところがある。とすれば、私たちが渡世の手段として不可欠なカネをどう扱うか、という問いは、私たちの価値・内なる美学を現実としてどう表現するか、という問いと置き換わる。その点で、私たちの診療について言えば、熊木の診療のように、金銭についての話し合いをすることがすなわち生き甲斐・人生の価値といった心の問題を扱うことにもつながりうる。

この現代では、カネの問題は「経済学（エコノミクス）」と呼ばれ、マルクス主義経済学のようにモノの話に矮小化して「唯物論」的な話とされがちであるが、「エコノミクス」の原義は「オイコノミア」、それは「家・共同体」を意味する「オイコス」と、規律・規範・法を意味する「ノモス」という語の結びつきだという。私たちが共同体をうまく運営していく際、共同体の個々の成員の気持ちや生活状況を把握せずには成り立たない。「オイコノミア」は人々の生活や価値観、共同体が共有する理想などが絡む「政治学」と切り離せない意味合いがあった。そうした人間社会・共同体の根本に立ち戻って考えて臨床を行っていくこと、私たち精神科医や心理士が患者さんやその家族と「治療共同体」を作って臨床実践をしていく上で必要な、語源的な意味での「エコノミクス」の感覚を、この本は教えてくれているような気がする。